臨床藥師在心內科和心胸外科的藥學服務方法

丁 全，陳世才，李忠東(1.北京潞河醫院臨床藥學室，北京 101149;.空軍總醫院藥學部，北京100036)

臨床藥學是醫院藥學的發展方向，在醫院藥學中的地位和作用是毋庸置疑的，但藥師剛開始到臨床為患者提供藥學技術服務，往往很難找到工作的切入點以及自己的“位置”，這對開展工作造成了困擾。本文以筆者在心內科和心胸外科2個相關科室的臨床藥學工作實踐，談談藥師下臨床的途徑和方法，供同仁們參考。

1 藥師到臨床前的準備

1.1 必須深入學習并掌握藥學專業知識

作為一名專職臨床藥師，必須有豐富的藥理學、藥動學和藥效學等藥學專業知識，尤其是抗感染藥可被制成緩釋制劑和控釋制劑[1]、哪些抗高血壓藥是長效制劑等，為指導患者合理用藥提供理論依據。系統學習《臨床藥理學》(李家泰主編)等專業書籍，并結合心血管科常用藥品說明書，熟悉藥物的藥理毒理、藥動學、用法用量、不良反應、藥物相互作用等，為參與臨床用藥做好準備。

1.2 學習醫學基礎知識，掌握心血管系統疾病的治療學知識

藥師到臨床前，還必須了解臨床醫學、檢驗學等相關臨床知識，了解心血管系統常見疾病的臨床治療基本原則，熟悉各項檢查及檢驗指標的目的和意義，并在以后的查房、參與臨床用藥過程中不斷豐富與提高，以便更好地融入到以醫生為主的醫療團隊中去。

2 藥師到臨床后開展臨床藥學工作的途徑與方法

2.1 查房前或接觸患者前，要對患者的情況有所了解

在參與臨床查房或接觸患者前，先要認真閱讀醫囑，清楚患者的主訴、現病史、既往史、過敏史及用藥情況，以便在查房過程中有所準備，配合醫生的臨床思維，跳出傳統的藥學思維模式，根據患者的具體情況來選擇和調整藥物[2]。

2.2 查房時對醫生調整醫囑內容能夠理解并解釋患者咨詢的藥學問題

藥師與醫生一道查房，醫生常根據患者的病情的變化隨時調整醫囑內容，藥師一定要能理解醫囑調整的原因，并能從藥學理論角度解釋患者或醫護人員咨詢的藥學問題。1例女性患者，60歲，因胸悶氣短1周入院，診斷為冠心病、2型糖尿病、高血壓極高危。入院量血壓為160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，患者平素一直口服復方利血平，血壓控制在140/90 mmHg左右，醫師把抗高血壓藥改為左氨氯地平5 mg，1日1次;纈沙坦80 mg，1日1次，口服?；颊哒J為原來血壓控制良好，且服用藥物價格便宜，不理解為何換藥，故咨詢藥師。藥師認為，復方利血平治療高血壓雖然有一定效果，但長期服用可能出現抑郁癥狀，為有效防止靶器官損害，要求每日24 h血壓穩定于目標范圍內，這樣才可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、腦卒中或心臟病發作[3]。左氨氯地平1日1次給藥，作用可持續24 h;而患者為2級高血壓，為達到目標血壓需抗高血壓藥聯合治療，可以降低各藥劑量，且使作用協同和互補，增強降壓效果并抵消彼此的不良反應，同時利于重要器官的保護，加用纈沙坦后，可降低腎小球內壓力，延緩腎功能減退。但纈沙坦在開始應用時可能引起一過性腎損傷，應在關注患者血壓水平的同時關注其血肌酐和血鉀情況。若血肌酐升高幅度低于30%，為預期反應，無需停藥，若升高超過50%，則應停藥觀察;密切監測血鉀等電解質指標，起始階段1～2周監測1次，以后定期復查，當血鉀 ＞5.5 mmol·L－1時不宜使用。調整后藥物利于血壓達到目標水平，逆轉靶器官結構損害，并據此向患者解釋后，患者理解并接受了醫師的治療方案。

2.3 參與臨床用藥，提出合理化建議

1例男性患，49歲，因頸、胸腹外傷術后51 d，重癥肺部感染，椎體骨折脫位合并高位截癱入院。入院后3次痰培養均為銅綠假單胞菌，對阿米卡星和亞胺培南/西司他丁鈉(泰能)敏感。醫師考慮到患者重癥肺部感染，且為院內感染，根據本院細菌流行情況及藥敏結果，聯合用藥，阿米卡星0.4 g，靜脈滴注，1日1次;亞胺培南/西司他丁鈉 500 mg，靜脈滴注，q8 h。3 d后，患者咳嗽、咳痰明顯減少。由于醫師第1次使用阿米卡星，認為該藥物耳、腎毒性較大，遂停用，只用亞胺培南/西司他丁鈉。1周后，患者癥狀未改善，醫師認為亞胺培南/西司他丁鈉用一段時間后，可能引起菌群失調，所以又停用亞胺培南/西司他丁鈉，改為阿米卡星0.4 g，靜脈滴注，1日1次。3 d后未見好轉，痰培養仍為銅綠假單胞菌，且對阿米卡星、亞胺培南/西司他丁鈉耐藥。醫師咨詢藥師，藥師認為可能是長期感染，使用抗生素不規范，誘發細菌耐藥，銅綠假單胞菌表面形成了生物被膜，使被膜內細菌能夠逃逸抗菌藥物的殺傷作用而耐藥。阿奇霉素可抑制生物被膜合成，促進抗菌藥物滲透，與敏感藥物聯用有協同作用[4]，因此建議聯合口服阿奇霉素0.25 mg，1日1次;莫西沙星0.4 mg，1日1次。3 d后，痰量明顯減少，咳嗽減輕;2周后，痰培養無陽性菌感染，患者感染被控制，停用抗生素。本例藥學監護要點:針對細菌監測結果及細菌耐藥機制，選用抗菌藥物，避免盲目停用、換用藥物而誘發細菌耐藥。

2.4 審核醫囑，發現不合理用藥情況及時與醫師溝通

臨床醫師雖熟知藥物的適應證和用法用量，但對藥物的相互作用等其他相關藥學知識關注不多，這就需要藥師發揮自己的專業特長，給予補充。1例女性患者，66歲，因慢性心功能不全，一直口服地高辛0.25 mg，1日1次。入院后患者上呼吸道感染，因青霉素過敏，醫師經驗用藥給予紅霉素腸溶膠囊250 mg，口服，1日3次。藥師認為患者為老年女性，肝腎功能減退，且紅霉素抑制P-糖蛋白，可導致胃腸道地高辛吸收增加，腎臟排泄減少，從而使地高辛血藥濃度升高[5]，易致地高辛中毒，建議地高辛劑量應減半，并注意臨床癥狀與心電圖監測。醫師采納了藥師的建議，1周后，查地高辛血藥濃度為1.2 ng·mL－1，在有效濃度范圍，且心功能不全癥狀得到了有效控制。

2.5 總結臨床常見用藥問題，以講課的方式與醫師共同探討

對于醫生詢問的一些藥學基本概念，利用自己所學的專業知識和專業特長，進行專業地解釋，如緩釋片和控釋片以及血漿半衰期和生物半衰期的區別等;查閱藥學專業書籍及相關文獻，把臨床用藥中遇到的問題和科內常用藥物的藥理作用、藥代動力學、用法用量、注意事項、藥物相互作用等做成課件，以講課的形式回饋給醫師，共同探討用藥中存在的問題及疑問，既加強了醫師、藥師之間的交流與溝通，又提高了醫藥人員的業務能力。

2.6 仔細閱讀常用藥品的說明書，向患者或醫護人員解釋其中的藥學問題

藥師要經常閱讀?？瞥Ｓ盟幬锏恼f明書，對說明上的有關內容要知道其來龍去脈，以便能隨時回答患者或醫護人員就說明書內容所提出的問題。如心外科醫生在患者食管癌術后應用止痛藥哌替啶時，對說明書上禁忌證之一即禁用于室上性心動過速提出疑問，咨詢藥師。藥師答:哌替啶是人工合成阿托品類似物時發現的，有輕微的阿托品樣作用，可引起心搏增快，故禁用于室上性心動過速。

2.7 對患者出院帶藥進行用藥教育，以提高其出院后用藥的合理性與依從性

心血管內科的患者主要以心血管疾病為主，多數患者年齡偏高，患病時間長，病情反復發作，多次住院，患者用藥品種多且需長期服藥。因此，加強用藥教育對于促進合理用藥、改善患者生活質量、延緩疾病進展至關重要。如:1例患者男性，55歲，糖尿病，高血壓病史18年，血壓一般在160/90 mmHg左右，家中兄弟5人均患高血壓，認為其高血壓是遺傳的，也不算太高，只是不舒服時才服藥。咨詢藥師:血壓不高時是否不用服藥?藥師解釋:糖尿病患者血壓應控制在130/80 mmHg以下，抗高血壓藥應該堅持按時服用，長期服用，使血壓平穩，血壓波動比持續高血壓危害更大，患者表示理解，出院后一定按醫囑服藥。

3 結論

藥師初到臨床從事臨床藥學實踐，必須講究方法，結合自己的專業特長，在臨床實踐中不斷學習積累，加強與醫生、患者的交流與溝通，才能更好地、高效地提供藥學技術服務，成為臨床治療團隊中不可或缺的一員。藥師提供藥學服務和藥學監護，有利于提高用藥水平、改善藥房工作、提高藥師的素質和形象[6]。

[1]李忠東，張福成，高 和．我院藥師從事臨床藥學實踐的方法與體會[J]．中國藥房，2006，17(22):1752.

[2]朱 曼，孫 艷，郭代紅，等．臨床藥師開展以藥物相互作用為切入點的藥學服務實踐[J]．中國藥房，2009，20(11):877.

[3]張石革．抗高血壓藥治療的藥學監護[J]．中國藥房，2010，21(42):3948.

[4]王 睿．新編抗感染藥物手冊[M]．北京:人民軍醫出版社，2005:16-18.

[5]王學彬，徐慧欣，黃 瑾，等．地高辛血藥濃度監測及病例分析[J]．世界臨床藥物，2011，32(2):113.

[6]范裕兵．淺論藥學監護與藥學服務[J]．中外醫療，2011，5(1):181.