關節鏡下同種異體 B-PT-B用于膝關節前交叉韌帶重建術的近期療效觀察

王開化

(黔南州中醫院，貴州黔南 558000)

膝關節是人體最復雜的關節，前交叉韌帶(ACL)為維持其穩定的重要結構之一。ACL損傷臨床常見，可引起膝關節不穩定、甚至關節退行性病變。重建手術是治療 ACL損傷最重要的治療方式。2003年 4月 ～2008年 1月，我們將同種異體骨—髕腱—骨(B-PT-B)用于 68例患者膝關節 ACL重建術中，效果滿意?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 68例膝關節 ACL損傷患者，男 49例，女 19例;年齡 23～61歲，平均 34.4歲。均經 MRI及關節鏡檢查證實確診，不伴有側副韌帶及后交叉韌帶損傷。致傷原因為車禍傷 21例，運動傷 47例;受傷至手術時間為 1～33個月，平均 9.7個月;損傷位于右膝 38例、左膝 30例，并半月板損傷 21例、軟骨損傷 2例。術前膝關節功能 Lysholm評分為(43.79±1.62)分，Lachman試驗陽性 63例(92.65%)，前抽屜試驗均為陽性。

1.2 重建手術方法 患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，患肢使用氣囊止血帶。21例并半月板損傷者中9例先行半月板縫合術、12例先行半月板修補切除術(半月板部分切除 5例、次全切除 3例、全切除 4例)。重建手術:患者采用標準膝前內外側切口行關節鏡探查，處理損傷纖維束附著點殘端，脛前骨隧道制備采用屈膝 90°，隧道與平臺成 55°角做直徑 12 mm脛骨隧道，止點位于前交叉韌帶原脛骨止點印記偏后;曲膝 100°于髁間窩、后髁皮質骨前 7 mm處做直徑 11 mm股骨隧道，引入植入物、循環預張，股骨側移植物肌腱面轉向后外方，脛骨側肌腱轉向前內方，攻絲并用羥基磷灰石吸收截面螺釘固定移植物。檢測植入韌帶張力無誤后關閉切口，放置負壓引流。

1.3 術后康復及療效觀察 患膝 72 h內冰袋冷敷、功能位石膏托固定 2周，予廣譜抗生素靜滴5 d;術后第 2天行股四頭肌等長收縮鍛煉，2周后拆除外固定行膝關節功能康復器被動訓練，4周后扶雙拐逐漸負重行走，8周棄拐行走，3個月后恢復正?；顒?。記錄患者術后一般情況，進行膝關節功能Lysholm評分;隨訪觀察膝關節活動度及骨隧道擴大程度等。

1.4 統計學方法 采用 SPSS12.0軟件進行統計學處理。計量資料行配對 t檢驗，檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況及膝關節功能 Lysholm評分 患者平均手術、住院、發熱時間分別為 1.5 h、16.7 d、4.2 d，術后抽屜試驗均為陰性，膝關節屈伸度 0°～106°(平均 95.4°)，術后均無感染、移植物斷裂、關節纖維化、下肢深靜脈血栓形成和髕骨骨折等并發癥發生;術后膝關節功能 Lysholm評分為(82.73±1.25)分，與術前比較 P＜0.01。

2.2 膝關節活動度及骨隧道擴大程度隨訪情況68例均獲 8～12個月隨訪，術后 8周內膝關節活動度均達正常范圍，術后 6個月均無疼痛腫脹、行走腿無力等癥狀。脛骨骨隧道擴大主要發生在骨隧道內口附近，以術后 5周最為顯著，3個月時骨隧道變化相對較小，6個月時脛骨骨隧道略呈縮小趨勢，此后骨隧道大小基本穩定、呈圓柱形或圓錐形，未發現腔形改變。

3 討論

嚴重創傷常造成膝關節 ACL損傷，目前關節鏡下重建術已經成為其主要治療方法，目的是通過重建 ACL使患者在短期內恢復日常生活或體育活動，并改善膝關節功能、防止退行性病變。用于 ACL重建的移植材料有自體材料、同種異體材料和人工韌帶。其中自體材料主要有 B-PT-B、腘繩肌腱、骨—股四頭肌腱，同種異體材料主要包括 B-PT-B、跟腱及腘繩肌腱，人工韌帶主要有 Leed-Keio等。對于移植物的選擇目前尚存在爭議。自體材料的優點是無免疫排斥反應、感染幾率小，即使移植失敗亦不會導致病情惡化;缺點為取材受限制，供體部位易出現并發癥，可對患者造成更大的創傷。同種異體材料取材相對容易，但亦存在免疫反應、愈合延遲、感染及費用昂貴等問題。人工韌帶化學穩定性好、價格相對合理，但承受牽拉的能力有限，且反復牽拉可導致韌帶功能失活。有關上述移植材料的臨床效果亦存在爭議。Peterson等[1]對自體與同種異體移植各30例隨訪 5 a的結果顯示，其臨床效果未見顯著差異;Carborn等[2]研究顯示，雙股同種異體脛前肌腱重建 ACL術后隨訪 2～4 a的臨床效果與自體韌帶移植相當;國內學者張磊等[3]亦得出同樣結論。Miller等[4]提出對運動需求量大的青年患者多考慮B-PT-B自體移植材料，對年老患者亦采用同種異體移植材料。Lee等[5]認為 B-PT-B韌帶在長度和強度上均與 ACL相當，且其兩端骨塊能為螺釘固定提供有利條件。

骨隧道擴大是 ACL重建術后的常見問題，發生原因包括骨道位置不良、細胞因子介導的炎癥反應、降解物產生的排斥反應等。同種異體與自體 B-PTB移植術后骨隧道擴大情況是否存在差異文獻報道不盡相同。Fahey等發現，自體移植組與同種異體移植組術后分別平均擴大 1.2、2.6 mm(P＜0.05)。但 Ziji等[6]則發現上述結果分別為 2.2、2.8 mm(P＞0.05)。本研究發現，脛骨骨隧道擴大主要發生在骨隧道內口附近且在第 5周最明顯?？赡茉驗樾g后初期移植物滲漏到骨隧道中刺激細胞因子產生，后者可活化破骨細胞產生骨溶解。本研究顯示，68例術后均無明顯并發癥發生，膝關節功能 Lysholm評分顯著高于術前、膝關節活動度均達正常范圍，均無疼痛腫脹、行走腿無力等癥狀，6個月時脛骨骨隧道大小、形態基本穩定。提示同種異體移植 B-PT-B重建術效果好、安全性高。值得注意的是，外科重建手術僅能重建韌帶的機械力學完整性，并沒有重建本體感覺。故 ACL重建術后合理的康復訓練非常重要。Denti等發現未經治療的 ACL斷裂患者機械感受器在 3個月內可保持正常，此后數量逐漸減少，9個月后基本完全消失。Lephart等認為在康復過程中需要以刺激關節和肌肉感受器為目標，將傳入刺激最大化至各個中樞神經系統水平。此外，一些電刺激和易化技術也被用來增強本體感覺，但均只在初級試探階段。

總之，同種異體 B-PT-B用于 ACL重建術具有較好的臨床效果，且術后并發癥發生率低。

[1]Peterson RK，Shelton WR，Bombboy AL.Allograft versus autograft patellar tendon anterior cruciate ligament reconstruction[J].Arthroscopy，2001，17(1):93-97.

[2]Carbon DN，Selby JB.Allograft anterior tibialis tendon with bioabsorbable interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Arthroscopy，2002，18(1):102-105.

[3]張磊，劉勁松，孫晉，等.同種異體脛前肌腱與自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的病例對照研究[J].中國骨傷，2009，22(3):166-169.

[4]Miller SL，Gladstone JN.Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Orthop Clin North Am，2002，33(4):675-683.

[5]Lee MC，Jo H，Bae TS，et al.Analysis of initial fixation strength of press-fit fixation technique in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthosc，2003，11(2):91-98.

[6]Ziji JA，Kleipool AE，Willems WJ，et al.Comparison of tibial tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autograft or allograft[J].Am J Sports Med，2000，28(4):571-551.