天南地北“醫卡”通
——黑龍江省參保職工三亞刷卡就醫紀實

文/程仁雙

天南地北“醫卡”通
——黑龍江省參保職工三亞刷卡就醫紀實

文/程仁雙

異地刷卡 夢想成真

海南省農墾三亞醫院，大門口赫然醒目地懸掛著哈爾濱醫科大學附屬第一醫院海南分院的牌子。門診大樓前，分別張貼著醫院和哈醫大一院十幾位專家的大幅照片及專業特長介紹，而在門診樓內，“哈爾濱城鎮職工就醫結算專用窗口”映入眼簾。來此地避寒休養的哈爾濱市職工醫保參保人員，持哈市醫?？纯删歪t看病，住院結算。參?；颊咭恢路从?，哈爾濱和三亞，天南地北，相距萬里之遙，做夢都不敢想能持哈市醫?？ㄔ谌齺嗎t院刷卡就醫，如今竟然夢想成真，令人激動不已。剛剛辦理完出院手續的哈市一位女士，住院費用6000多元，自己僅交了1000多元，其余則由農墾三亞醫院和哈市醫保中心結算。她興奮地說，雖說漫長的冬季客居海南，但來此看病就醫就像在哈市一樣方便。否則，自己不僅要墊付大量現金，回去報銷也需要時間和精力。醫保部門千方百計解決異地就醫結算的難題，真是在替參保人辦實事。

據統計，哈爾濱市自2010年6月1日啟動異地刷卡就醫、即時結算以來，已有2000余人次的哈市參?；颊咴谵r墾三亞醫院刷卡就醫，門診費用總額近30萬元，住院330

余人，費用總額達220萬元，其中絕大部分都由哈市醫保中心支付，個人不需要為統籌基金墊錢。據悉，黑龍江省省直參保人員，也將于今年5月1日起，參照哈市的做法，首先和農墾三亞醫院進行直接聯網、直接結算，刷卡就醫，相關準備工作基本就緒。與此同時，和三亞市人民醫院、中醫院的合作正在進行之中。屆時，將有更多的客居海南的黑龍江參保人員可以在三亞刷卡就醫。

聯網結算 流程清晰

黑龍江省對異地安置人員，以及探親、出差期間在外地就醫者，目前大多采取個人先行墊付醫療費用、出院后由患者或單位工作人員攜帶相關材料到參保地醫保經辦部門核查報銷。對來海南居住的參保人員，則與農墾三亞醫院聯網結算，即通過網通公司的SDH網絡（同步光網絡）進行聯網，實施異地聯網結算。省直系統則采用互聯網上虛擬專用網，即VPN和農墾三亞醫院聯網結算，這種方式將更加方便，安全，成本也相對較低。

為提高工作效率，簡化辦事程序，方便異地定點醫院申報業務，試行網上申報報表。每月初前5個工作日（節假日順延）聯網醫院要認真核對上月發生的基本醫療保險結算數據，及時進行網上申報確認工作。對方省、市醫保經辦部門經審核后按申報確認數據的90%及時撥付，余下的10%在年終考核評分后一次撥付給醫院。

由于距離遙遠，農墾三亞醫院通過電話查詢回款情況。哈市醫保中心的日常檢查，則采取網絡監控方式，用快遞將網上審核情況報告單傳遞給三亞院方，醫院也以同樣的方式將反饋傳遞給哈市醫保中心。

哈市及省直經辦機構，各自負責醫療保險計算機管理系統的軟件開發、網絡建設和人員培訓等技術支持；農墾三亞醫院根據醫療保險業務需要配置終端設備并聯網，最終實現實時結算，從而提高工作效率及管理水平。

政策對接 精確管理

異地就醫結算，需要遵循明確嚴格的政策和原則。黑龍江省和三亞市，地處南北，經濟社會發展和醫保政策存在諸多差異。為化解這些矛盾，搞好政策對接，雙方經過認真研究，反復溝通協調，最終取得一致。主要政策規定是：海南農墾三亞醫院對哈市就醫人員，要嚴格執行黑龍江省基本醫療保險、工傷保險藥品目錄的規定，目錄內藥品備藥率不低于85%，使用率不低于80%；總住院醫療費用中，藥品費用不超過55%，年人均臨床醫保目錄內藥品費用占總藥品費用85%以上；年次均住院費用中自費比例平均不超過15%。同時，為做到有章可循，有法可依，哈爾濱市、省直系統經辦機構分別和醫院簽訂了協議書，就“就診、診療項目管理、藥品管理、監督檢查、費用給付、大型設備檢查陽性控制率”等方面，制定了實施細則，從而保證異地刷卡就醫有序進行。

不難看出，上述做法具有兩個鮮明特點：一個是政策量化，便于遵循和執行，體現精確管理；一個是簽訂協議，明確各個環節的實施細則，體現規范管理。

兩地四方 合力搭橋

黑龍江省及哈爾濱市之所以在海南確定刷卡就醫的定點醫療機構，有著特殊的背景。隨著人口老齡化的快速到來和生活質量的提高，每年秋冬時節，寒冷的黑龍江省，數以幾十萬計的人群涌入溫暖的海南過冬，直到來年春暖花開才返回家鄉，時間長達半年之久。這些“候鳥”人群中多是老弱病殘者，他們的異地就醫成為一個最直接、最現實的問題擺在海南、黑龍江兩省醫保部門面前。兩地醫保行政、經辦機構，按照中央新醫改文件提出的關于做好醫療保險關系轉移接續和異地就醫結算服務的要求，互動溝通，深入論證，簽訂黑龍江省、海南省異地就醫的框架協議，為“候鳥”人群異地就醫搭建橋梁。哈醫大附屬一院為滿足“候鳥”人群的需求，發揮雄厚的人才、專業技術優勢，延伸醫療服務；作為海南省南部地區唯一的三級甲等醫院，海南農懇三亞醫院正面臨大投入、大發展時期，因此兩家一拍即合。哈醫大一院把農墾三亞醫院作為海南分院，每季度按需派遣一批專家到三亞出診服務。這不僅使兩院形成緊密型合作關系，也為共同提高醫療水平，擴展醫療市場起到了重要作用，吸引更多“候鳥”來此就醫。哈爾濱市醫保中心順勢而為，鑒于本市“候鳥”人群在三亞地區比較集中，農懇三亞醫院又具備足夠的條件，便通過互派相關人員研究政策、開發軟件、聯系確定網絡，終于使該院成為哈爾濱市乃至黑龍江省異地刷卡就醫的首家定點醫療機構，使異地就醫工作有了新的突破。兩地的成功合作，不僅為黑龍江“候鳥”人群提供了方便的醫療服務，也提升了農懇三亞醫院的信譽度，增加了效益，可謂“雙贏”。

目前，海南農懇三亞醫院針對就診人員增多等諸多壓力，正在積極采取措施，增設結算窗口，疏通就診通道，縮短候診、結算時間，以滿足異地就醫人員的需求，提供方便，快捷、優質、高效的服務。

（作者單位：黑龍江省社會醫療保險協會）