重組人表皮生長因子聯合復方磺胺甲唑治療鼻咽癌放射性濕性皮炎32例

陳靜，陳葉珊，楊坤禹，尹中元，王瓊

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心，武漢 430022)

放射治療(放療)是目前根治鼻咽癌的主要手段，鼻咽癌放療往往需要同時進行頸部淋巴結照射，從而引起不同程度的皮膚損傷。放射性皮膚反應通常分為干性和濕性反應，干性皮炎一般僅需對癥處理也不會中斷放療，但是濕性皮炎不僅影響患者生活質量，還必須暫停放療，中斷治療時間過長會降低放射生物學效應，影響放療療效。近年來隨著放療技術的更新，鼻咽癌的生存率明顯提高，但是對于放射性皮炎特別是濕性皮炎一直缺乏有效的治療方法。2009年1月～2011年4月，筆者采用重組人表皮生長因子聯合復方磺胺甲唑局部外用治療濕性皮炎取得良好效果，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集經病理學確診并在本中心初治接受首程根治性放療后出現3或4度濕性皮炎的鼻咽癌患者62例，有磺胺變態反應史者和頸部皮膚疾患者除外。所有患者均為中或低分化鱗癌，62例患者分為治療組和對照組。治療組32例，其中男23例，女9例，年齡18～74歲，平均(44.1±11.5)歲，3 級和 4 級放射性皮炎分別為27和5例，卡氏評分(Karnofsky，KPS)評分(76.2±2.1)分。對照組 30 例，男 20 例，女10例，年齡20～65歲，平均(42.3±12.5)歲，3 級和 4級放射性皮炎分別為26和4例，KPS評分(75.9±2.8)分。兩組患者資料比較，在性別、年齡、皮炎程度、KPS評分方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 急性放射皮膚反應分級 根據 RTOG急性放射損傷分級標準［1］，將放射治療過程中出現的急性皮膚損傷分為5級:0級為無變化;1級為濾泡樣暗紅色斑、脫發、干性脫皮和出汗減少;2級為觸痛性或鮮紅色斑，片狀濕性脫皮、中度水腫;3級為皮膚皺褶以外部位的融合的濕性脫皮，凹陷性水腫;4級為潰瘍、出血和壞死。其中3和4級皮炎為濕性皮炎。

1.3 治療方法

1.3.1 給藥方法 所有病例的放療均采用6MVX線和(或)9 ～12 MeV 電子線照射，1.8 ～2.0 Gy/F，每周5次。一旦出現濕性皮炎，所有患者暫停放療。治療組:0.9%氯化鈉溶液清洗后，給予重組人表皮生長因子(商品名:金因肽，深圳市華生元基因工程發展有限公司生產，批準文號:國藥準字 S20010038，規格:2 000 U·mL-1)，每10 cm2均勻噴濕創面約4 000 U，然后將研碎的復方磺胺甲唑片粉末(廣州白云山制藥股份有限公司生產，批準文號:國藥準字H44021568，規格:每片含磺胺甲唑 0.4 g，甲氧芐啶80 mg)均勻撒于金因肽噴濕的創面，早晚各一次。對照組僅給予重組人表皮生長因子，用量同治療組早晚各一次均勻噴灑創面。兩組治療均直至創面徹底干燥，痂皮脫落。

1.3.2 健康宣教 本中心對所有鼻咽癌患者在放射治療開始時即進行常規健康宣教，其中關于皮膚護理內容如下:射野皮膚充分暴露，保持皮膚清潔干燥，避免搔抓與陽光直射，宜穿無領全棉寬松內衣，避免摩擦，清水洗滌護理射野皮膚。勿使用刺強激性洗滌品、過冷過熱水及粗硬毛巾擦洗皮膚，射野皮膚禁用刺激性油膏、化妝品和其他外用藥物。

1.4 觀察指標 以創面干燥，無滲液出血，新生皮膚形成，痂皮部分脫落或完全脫落，能繼續接受放射治療者即為愈合。每天早晚2次定時觀察并記錄皮損變化及愈合時間，詳細詢問患者用藥后的自我感受。

2 結果

2.1 皮損愈合時間 臨床醫師與患者本人共同監測皮損愈合情況，其中治療組皮損的愈合時間為2.0～4.5 d，平均愈合時間為(3.20±0.93)d，對照組皮損愈合時間為5.5 ～9.0 d，平均愈合時間為(7.50±1.14)d，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2 不良反應 所有患者局部使用重組人表皮生長因子外用溶液或復方磺胺甲唑片后均未見明顯不良反應。

3 討論

急性放射性皮膚損傷是鼻咽癌放療過程中最常見的并發癥之一，幾乎所有患者都會發生輕重程度不同的皮膚損傷，其中有10%～15%患者會發生濕性反應即3或4級放射性皮炎［2-4］。損傷發生的輕重程度和放射線的性質、照射總劑量、單次分割劑量、照射面積以及患者的個體差異、營養狀況等有密切關系。其發生機制主要是因為皮膚屬于快反應組織，極其容易受到電離輻射產生的高活性氧自由基的損害，導致成熟的上皮細胞持續丟失，基底層內的前細胞不能再產生新細胞，從而表現為脫皮、脫發、潰瘍、水腫、出血、壞死等一系列的皮膚反應和損傷［5-6］。輕型損傷一般不會引起治療中斷，但是中重度皮膚損傷(濕性反應)出現就要停止放射治療，過去多采用休息及抗炎治療等對癥處理。近年來隨著調強放療技術的進步，鼻咽癌治療有效率日益提高，5 a總生存率已達到80%以上［7］。在患者獲得長期生存的同時，人們越來越關注如何降低放療的不良反應，提高患者的生活質量。先后有文獻報道中藥類、三乙醇胺乳膏、重組人表皮生長因子、抗菌藥物及外用藥物制劑等用于預防和治療放射性皮炎，但都療效不一，目前仍缺乏公認有效的治療方法［8-12］。

重組人表皮生長因子是以10%的甘油和1.0%甘露醇為保護劑制成的外用藥液。細胞分子生物學研究表明，ECF及其受體存在于除造血系統以外的所有組織，可促進皮膚與黏膜創面組織中DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創面肉芽組織生成和上皮細胞增殖，同時可趨化上皮細胞、中性細胞、成纖維細胞等多種細胞向創面遷移，促進創面細胞再上皮化，從而縮短創面愈合時間［11-13］。重組人表皮生長因子作為人源性多肽類細胞生長因子，其分子結構和生物學活性與人體內源性表皮生長因子高度一致，無過敏性，且重組表皮生長因子與其細胞受體的結合反應存在飽和機制，在促進創面加速愈合的同時也不會引起靶細胞的過度增殖，安全性好。既往研究也證實重組人表皮生長因子確實在一定程度上防治放射性皮炎的發生［11，13］。

另外，患者濕性皮炎發作時，皮膚發生水皰、糜爛或破潰，極其容易合并感染，特別是在炎熱夏季，患者出汗較多，稍有不慎就可能在24 h內波及全頸。而復方磺胺甲唑為磺胺類抗菌藥，抗菌譜廣，對化膿性鏈球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及厭氧菌、大腸埃希菌等有較強的抑制作用，外用時可不受膿液、分泌物及壞死組織的影響［14］。

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