腦脊液鼻漏鼻內鏡治療體會

李 軼，郝紅燕，李 康

(1.保定市第二醫院耳鼻喉科，河北 保定071000;2.保定市第二醫院眼科，河北 保定071000)

腦脊液鼻漏是指顱底的骨板和腦膜在鼻腔、鼻塞等處發生破裂或缺損，使顱、鼻之間有直接交通，致使腦脊液自鼻內漏出的臨床癥狀［1］。腦脊液鼻漏可分為自發性和外傷性兩種，其中以外傷性腦脊液鼻漏最為常見。篩骨篩板和額竇后壁骨板甚薄，并與硬腦膜緊密相連，外傷時若骨板與硬腦膜同時破裂，則發生腦脊液鼻漏［2］。我院自1999～2009年共收治顱底骨折腦脊液漏患者60例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院耳鼻喉科1999～2009年收治外傷性腦脊液鼻漏住院患者60例。其中男 44例，女16例;年齡15～64歲，平均34歲。傷后腦脊液漏時間:1～3 d;受傷原因:車禍41例，跌落傷19例。臨床表現:多伴有頭痛、惡心、嘔吐。其中顱神經損傷35例，包括嗅、聽覺減退，面神經、動眼神經功能障礙。輔助檢查:60例患者均有CT和磁共振成像可顯示篩竇或蝶竇積液征。壓迫同側頸內靜脈，可見腦脊液漏出增多，呈搏動性溢出;篩頂骨質破壞者見腦脊液由中鼻道流出;蝶竇漏者由蝶竇開口流出;并行漏液糖濃度測定以明確診斷。

1.2 方法 60例患者均保持頭高位，避免咳嗽、打噴嚏和極度緊張等，同時給予緩瀉劑和限制液量，適當給予甘露醇脫水降顱壓，同時使用能透過血腦屏障的抗生素治療，14 d后45例患者經上述治療治愈保守治療無效的15例行鼻漏鼻內鏡修補手術治療。

保守治療無效的15例患者采用鼻內鏡下修補術。采用全身麻醉，用腎上腺素棉片收縮鼻腔，以0°和30°鏡詳細檢查鼻腔、鼻道進一步明確滲漏部位。取大腿外側帶筋膜的肌肉修補漏口5例，將肌肉面向上，筋膜面向下;使用顳肌及其筋膜和鼻中隔黏骨膜聯合修補10例，其外面均覆以止血紗布和明膠海綿墊托，最后用碘仿紗條填壓。術后取半坐臥位5～7 d，低鹽飲食，限制飲水量，高蛋白高纖維飲食，避免便秘及用力擤鼻、打噴嚏、咳嗽，使用易透過血腦屏障的抗生素2周，并使用甘露醇降顱壓，鼻腔內填塞的碘仿紗條于術后10 d取出。

2 結果

45例患者經保守治療治愈，隨訪6個月至3年未復發;15例患者術后腦脊液鼻漏鼻內鏡修補14例成功，1例復發，3個月后行二次手術，隨訪6個月至3年無復發。治愈率100%。無腦膜炎等并發癥。

3 討論

顱底骨折本身一般無需特殊治療，且絕大部分腦脊液漏患者經保守治療均可治愈。對于早期腦脊液漏無其他顱內急癥情況的患者，可行保守治療。體位一般頭高30°，絕對臥床。無明顯顱內高壓者一般不使用脫水劑，禁用類固醇藥物，避免劇烈咳嗽、用力排便等活動，嚴禁鼻耳道填塞或經鼻插導管。顱內感染是顱底骨折腦脊液漏最常見和嚴重的并發癥，顱內感染的發生與腦脊液漏持續時間呈正比，漏液時間越長，發生感染的機會就越多［3］。內鏡經鼻腦脊液鼻漏修補術1981年由Wigand報道后，逐漸發展、成熟。優點是創傷小、恢復快;漏口定位準確，修補成功率高;對鼻腔結構及功能影響?。?］。國內外多數學者認為顱底骨折所致腦脊液漏大多14 d內停止，所以預防性使用抗生素不應少于2周［5］。經保守治療4周以上腦脊液漏仍不能停止的可考慮手術治療［6］。漏口的定位是手術成功的關鍵，通過病史、體檢再結合其他輔助檢查，如磁共振成像、螺旋CT顱底三維重建、腦池造影、熒光、同位素檢查可判斷漏口所在。

本研究中15例腦脊液鼻漏患者均在鼻內鏡下行漏口修補術，且14例術后無復發，1例行二次鼻內鏡漏口修補術，可見鼻內鏡下行漏口修補術可提高成功率。瘺口定位是手術成功基礎，在本研究中應用鼻內鏡定位瘺口位置，定位準確，提高了手術成功率，縮短了手術時間。除此之外，鼻內鏡下行漏口修補術損傷小，修復快，減輕患者痛苦。再者，如合并顱內血腫需手術治療的同時可探明漏口并行修補。對于前顱窩手術硬膜內入路既可充分暴露顱前窩，包括前床突和蝶骨翼，又可避免硬膜外入路對硬膜的撕裂造成修補困難。手術中生物膠的配合應用可以更好地完善鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術。腦脊液鼻漏的手術徑路及修補方法依據許多因素而定，如病因、顱內壓、有無腦膜腦膨出、顱底缺損的部位和類型等。手術方式包括經顱修補、顱外修補(鼻外徑路、顯微鏡下鼻內徑路)和鼻內鏡下修補。傳統的經顱修補手術成功率為70%～80%，包括經顱修補和鼻外徑路修補術，為神經外科常用術式［7］。

近年來隨著鼻內鏡技術的快速發展，選擇適當的病例，應用最新的內鏡技術，可明顯提高成功率，且避免了經顱手術帶來的并發癥。目前國內外采用內鏡經鼻入路處理前顱底的病變有:嗅神經母細胞瘤、鱗狀細胞癌、腺樣囊性癌、惡性骨巨細胞瘤、脊索肉瘤、神經內分泌小細胞癌、轉移癌以及腦膜瘤、脊索瘤、視神經鞘瘤、內翻性乳頭狀瘤、骨纖維異常增殖癥等［8］。用于修補的自身材料大體上可分為兩大類，一是帶蒂的，如帶蒂鼻中隔黏膜瓣或中鼻甲黏膜瓣等;二是游離的組織，如闊筋膜、鼻黏膜、脂肪和骨片等。纖維蛋白組織黏合劑等材料可以增加修補的牢固性和水密性［9］。肌肉與黏膜術后1周形成纖維連結，1～3個月形成牢固愈合。術后3個月內應避免重體力活動［10］。中鼻甲、腹部脂肪等組織也常作為修補材料，并取得了良好治療效果，在鼻腔內取材減少了手術創傷［11］?？傊?，規范化的治療可以使絕大部分顱底骨折致腦脊液漏患者得到治愈。所以，鼻內鏡下漏口修補腦脊液鼻漏已成為耳鼻喉頭頸外科醫師的重要研究內容之一。

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