健全管理和監控,實施好按病種分組付費

崔泳

2011年7月20日，北京市人力資源與社會保障局、衛生局、財政局、發改委等四部門聯合舉辦了“北京市按病種分組（DRGs）付費試點工作啟動暨試點醫院簽約儀式”。這意味著從今年8月起，北京市的醫保參保人員在北醫三院、北大人民醫院、友誼醫院、朝陽醫院、宣武醫院和天壇醫院等6家醫院住院時，只要確診后可以歸入到規定的108個疾病組，其住院費用將按固定數額總額支付。這使北京成為全國第一個實行按疾病分組支付費用的城市。

按疾種分組付費的全稱是疾病診斷相關分組及預定額付費制（Diagnosis Related Groups- Prospective Payment System, DRGs-PPS），它是被國際上廣泛認可的一種醫療保險費用的支付方式。DRG-PPS以ICD為基礎，根據患者的主要診斷、附加診斷、手術、并發癥/合并癥、年齡、入院情況、出院轉歸等因素，把病人分成若干疾病診斷相關組，每一組都有較高的同質性，有著相同的衛生資源消耗。同時，相同疾病組患者的全部診療費用，按統一的標準事先支付給醫療機構，其數額不與醫院所提供的醫療服務項目和成本相關。

DRGs-PPS有利于全面、有效地控制醫療成本，提高醫療質量；有利于激勵醫院提高經營管理水平，提高效率。同時，也可以有效降低醫療保險機構的管理難度和支出，使衛生資源的利用標準化，節省醫療衛生支出。

盡管DRGs-PPS的實施具有很多好處，但根據已經實施DRGs-PPS管理的國家和地區的實踐中也存在著很多問題。主要有：為節省支出減少必要的高成本檢驗、檢查項目，使用更便宜的藥品和耗材；減少醫療服務，降低人力成本；降低醫療質量，提早或強迫患者出院，或分段分次住院；選擇患者，減少或拒收重癥患者和有合并癥或并發癥的患者；在ICD編碼上取巧，故意使用錯誤編碼；故意夸大病情，改變主要診斷或添加次要診斷；縮小或撤銷經濟效益不好的科室，擴大經濟效益好的科室；將住院患者推到門急診，或將不需住院或手術的患者收住院或手術。

目前北京市已將2萬多個疾病診斷、8000多種手術操作分成650多個分組。此次試點的108個病組主要集中在常見病和多發病，而且醫療費用相對接近，病例數量相對集中。

隨著公布試行的分組逐漸增多，不同分組之間的邊際清晰度，分組ICD編碼的唯一性和相互排斥性，疾病嚴重程度的區分，以及不完全診療支付等問題將是未來關注和研究的重點。同時，為了DRGs-PPS更好地實施，國家衛生管理機構應該加快臨床路徑、標準臨床診療規范以及疾病治療指南的研究、制定、推廣和應用，以應對在DRGs-PPS實施過程中所產生的問題。

對于醫院來說，要建立完善的信息系統，堵住DRGs-PPS實施過程中的漏洞。同時，醫院質量管理部門要認真收集和分析相關數據，特別要加強對自費藥品、耗材、醫療項目以及重癥患者比例的監控。同時，要對醫療必要性、入出院、轉院、非正常死亡病例、院內感染、同一診斷下非計劃二次手術或入院等項目進行監測，及時發現異常，保證醫療質量。

DRGs-PPS推廣實施不應該僅僅以少付費為目的，而是應該在保證基本醫療質量和服務的基礎上，節約資源，促進管理，創造利潤。政府衛生管理機構和醫療保險機構，要對不同醫院相同病組患者醫療費用進行測算和監管，按年調整費用支付水平，以保證患者享受到應有的醫療服務。

另外，根據國外的經驗，在DRGs-PPS的推廣和實施初期，衛生主管部門可以對醫院采取物質獎勵的辦法，例如，對于實行DRGs-PPS成績好的醫院，采取適當提高醫保給付比例等辦法，促進DRGs-PPS的推廣和應用。