慢性硬膜下血腫位置與顱骨形態的關系

張寶國，馬宏偉，黃永安，張 暉，程鋼戈，董連強

慢性硬膜下血腫位置與顱骨形態的關系

張寶國，馬宏偉，黃永安，張 暉，程鋼戈，董連強

目的探討慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)位置與枕部顱骨形態的關系。方法對98例經歷CSDH手術患者的頭顱CT/MRI影像進行回顧，對顱骨的對稱性和CSDH的位置進行分析。結果患者平均(71.00±13.96)歲(37～93歲)。枕部顱骨對稱患者37例，不對稱61例。在不對稱顱骨扁平位于右側的有41例，位于左側的有20例。CSDH為雙側患者20例，單側78例，單側血腫中30例位于右側，48例位于左側。雙側CSDH在枕部顱骨對稱者較不對稱者更為普遍，差異具有統計學意義(P=0.021)。在61例枕部顱骨不對稱者中，CSDH雙側8例，在其余的53例患者中，CSDH位于枕部顱骨扁平對側的有37例，而位于扁平同側的有16例。結論雙側CSDH常發生在枕部顱骨對稱的患者，而在枕部顱骨不對稱的患者，CSDH通常位于枕部顱骨扁平側的對側。

慢性硬膜下血腫;顱骨形態學;顱頂;計算機斷層掃描;硬膜邊緣細胞

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)是老年人常見的神經外科疾病。CSDH首次術后復發率5% ～30%［1，2］，單側血腫較雙側血腫多見［3－5］。研究CSDH 與顱骨形態的關系，對于探討CSDH的發生機制，采取對策減少CSDH引流術后復發有重要意義。CSDH的位置與顱骨的形態是否有關系，國外已有作者對此進行了研究［3－6］，國內未見報道。本研究對2002－01至2012－04我科98例CSDH手術患者的頭顱CT/MRI顱骨的對稱性和CSDH的位置進行分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇經歷CSDH手術患者作為研究對象。排除標準:患者為急性硬膜下血腫(acute subdural hematoma，ASDH)演變為CSDH，有腦室 －腹腔/心房分流的患者。共入選98例，其中男79例，女19例，男女構成比4.16∶1。年齡37～93歲，平均(71.00±13.96)歲，大于50歲者89例，占91%。52例(53%)有頭部外傷史，46例 (47%)病史不明?？鼓委熣?7例。

1.2 顱骨對稱性的判斷標準 采用Lee等［6］提出的方法確定顱骨的對稱性。用個人計算機影像軟件對CT/MRI影像進行黑白像處理(有CT骨窗片者則直接在骨窗片上進行測量)，選取CT/MRI軸位像，通過顱骨中線及顱骨兩邊三線夾角確定顱骨的扁平側(圖1)。如果兩側夾角之間的差小于2°則認為是對稱的，角度差≥2°，則角度小的一側為扁平側。角度測量在同一水平軸位斷面上進行(大約在眶眥線上6 cm平行面)。

1.3 統計學處理 使用SPSS13.0統計軟件，進行資料的χ2檢驗統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 顱骨對稱與不對稱的測量圖

2 結 果

枕部顱骨對稱者37例(37.8%)，不對稱61例(62.2%)。在不對稱顱骨扁平位于右側者41例(67.2%)，位于左側者20例(32.8%)。CSDH為雙側患者20例(20.4%)，單側78例(79.6%)，其中單側血腫中 30例(38.5%)位于右側，48例(61.5%)位于左側。雙側CSDH在枕部顱骨對稱者37例中有12例，占32.4%，在不對稱者61例中有8例，占13.1%，兩者比例差異具有統計學意義(P=0.021)。單側CSDH在枕部顱骨不對稱者53例，其中，位于枕部扁平側對側的37例(69.8%)，扁平側同側的16例(30.2%)。位于枕部扁平側對側的CSDH明顯多于枕部扁平側同側的CSDH。

3 討 論

通常認為，CSDH發生在硬膜與蛛網膜之間的硬膜下腔，現代解剖學研究發現，所謂的潛在硬膜下間隙在正常情況下是不存在的，而是一個細胞層，即硬膜邊緣細胞(dural border cell，DBC)層［7，8］。因此Orlin等［9］提出使用硬膜下間隔(subdural compartment)這一術語。DBC層由扁平的成纖維細胞構成，沒有細胞外膠原蛋白，細胞外間隙擴大，幾乎沒有細胞間連接。蛛網膜則由很多細胞連接的大細胞構成，沒有細胞外間隙，因此相對堅固。成纖維細胞分化成蛛網膜小梁附著在蛛網膜的內表面，橋跨蛛網膜下腔并圍繞蛛網膜下腔血管，向內側附著在腦表的軟膜上［7］。DBC是相對疏松的一層組織，位于堅固的硬膜與蛛網膜之間，易于分開，很小的力，即使是穿過DBC層靜脈破裂出血均可輕易地將此層分離［9］。當一個病變在此區發生時，會使構成DBC層的細胞分離。有研究顯示在病變周圍硬膜和蛛網膜附近的表面通?？梢园l現DBC層的殘余物［7］。由此得出所謂的硬膜下血腫或硬膜下積液實際上是一個 DBC 層內的病變［7，10］。

CSDH有兩個來源;一個來自ASDH，另一個來自硬膜下水瘤(subdural hygroma，SDG)［11］。CSDHs通常起源于 SDGs，SDG 是 CSDH 的前體［6，12，13］。僅有1% ～5%的 ASDH發展為 CSDH［12］。SDG是一個被動性、補空性的病變，發生在顱腔壓力最低的位置［11］。充足的潛在顱內代償間隙是產生 SDG和CSDH 一個重要前提條件［4，11，12］。腦萎縮是造成潛在代償間隙增大的重要因素，隨著年齡增加，腦的重量可減少大約200 g，導致腦外容量增加約11%。SDG及CSDH多發生有腦萎縮的老年人及各種原因造成腦容量減少所致低顱壓的患者，如腰穿致腦脊液丟失、開顱減壓等［14，15］。在本組中大于 50 歲者占91%，引流術后復查頭顱CT顯示均有一定的腦容量減少。并不是有潛在的顱內代償間隙均能發生SDG或CSDH，它還需要引起DBC層分離的力的作用，這種力如果達到DBC層分離的閾值時就可造成DBC層的分離。這種力可以是輕微的外傷瞬間的作用力，也可以是持續靜力的牽拉，因為一些患者沒有頭部外傷史。在本研究中有47%的患者沒有頭部外傷史。健康成人的顱內壓(intracranial pressure，ICP)在水平體位時為7～15 mmHg，隨著頭部和軀干的抬高而ICP逐漸降低，達垂直位時則約為－10 mmHg。顱腔內的壓力不均一，在平躺面朝上時，額極部壓力接近大氣壓或略低于大氣壓，而枕部的壓力則高達11.8～14.0 mmHg。這是由于顱腔內容物受重力作用的結果。顱腔最高處即是顱內壓最低的地方，可為負壓，是DBC最易分離的部位，它是負壓作用于DBC層的結果。這也是為何CSDH發生在額頂部，而罕有僅發生在枕部的原因，本研究無一例CSDH僅發生在枕部。另外隨著腦萎縮的增加，在重力作用下，蛛網膜被蛛網膜下的小梁拉向腦的中心，而硬膜與顱骨連接緊密保持原位，DBC層因連接疏松而易被分離。靜脈與蛛網膜和硬腦膜固定較為結實，而在DBC層則非常疏松。結果穿過DBC層的靜脈則被牽拉。這樣只要很小的力就可以引起靜脈的撕裂，血液則漏入硬膜邊緣細胞層內。

顱骨兩側通常是不對稱的，這種不對稱是由于人腦在結構與功能上不對稱所引起的［16］。本研究發現62.2%顱骨枕部不對稱，人在躺著時頭顱的位置通常斜向扁平側，腦受重力作用下沉，低壓的部位為扁平側的相對部位。而顱腔的最高處是顱內壓最低點，這就可以解釋為何SDG及CSDH絕大多數位于額頂部的原因，而當有一側顱骨扁平時，DSG及CSDH則會出現在扁平側的對側。如果顱骨是對稱的，頭顱則無偏斜，兩側受力均等，SDG和CSDH多為雙側。在本研究中CSDH主體均位于頂額部。這種偏好是由于腦的重力作用結果。有作者研究發現右額和左枕顱骨內板的明顯凹陷使得鄰近腦葉有很大的突出［17］，左枕葉通常較右側寬大并向后突出，這樣右側顱骨扁平要多于左側，自然CSDH左側較右側為多［3－5］。本組病例中左側CSDH占61.5%，但在顱骨左側扁平的患者則會出現同側的CSDH?？赡艿慕忉屖亲髠饶X萎縮的程度要較右側更顯著［3，18］，左側 ICP 較對側更低所致。

CSDH常位于顱骨扁平側的對側。這是因為扁平對側顱腔內壓力最低?？梢酝茰yCSDH術后復發與血腫部位的壓力有關，至少是重要因素之一，在我們手術中發現，CSDH清除后大多數的腦組織不能迅速膨起，這就說明了顱腔內仍存在很大的代償空間，要去除顱腔的代償間隙，提升CSDH腔部位的壓力，使血腫腔的閉合。筆者采用逆向處理方法，術后取頭患側臥位，腦在重力作用下壓閉CSDH腔，用蛛網膜下腔腦脊液充填代償間隙，同時將引流袋調至合適高度，利用液壓原理使血腫對側也不產生低壓而造成并發癥，取得了良好效果［19］。有研究顯示，術后體位也是影響CSDH術后復發的因素，鉆孔術后采取垂直向上姿勢會合并CSDH復發率明顯增加［20］。理想的做法是術后采取頭低位，患側朝下，至少是平臥位，避免引起顱內壓降低因素，如腦脊液引流、脫水等。

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Correlation of location of the chronic subdural hematoma and cranial morphology

ZHANG Baoguo，MA Hongwei，HUANG Yongan，ZHANG Hui，CHENG Gangge，and DONG Lianqiang.Department of Neurosurgery，the Airforce General Hospital of PLA，Beijing 100142，China

ObjectiveTo evaluate the relationship between occipital cranial morphology and location of chronic subdural hematoma(CSDH).Methods The computed tomographic scans(CT)or magnetic resonance images(MRI)of 98 consecutive patients who underwent surgery for CSDH in the Air Force General Hospital of PLA between January 2002 and April 2012 were re－evaluated，and the symmetry of the occipital cranial vault，and the location of the CSDH were all checked.Results The mean age of the patients was 71.00 ±13.96 years(age range，37 －93 years).The occipital cranial vault was symmetrical in 37 patients(37.8%)and asymmetrical in 61 patients(62.2%).The asymmetric crania were flat on the right side in 41 patients，on the left side in 20 patients.CSDH was bilateral in 20 patients(20.4%)and unilateral in 78 patients(79.6%)，and the unilateral hematomas were located on the right side in 30 patients and on the left side in 48 patients.It was more commonly bilateral in patients with a symmetrical occipital skull vault than those with an asymmetrical one and this difference was statistically significant(P=0.021).In 61 patients with an asymmetric occipital cranial vault，the CSDH was bilateral in 8 patients.In the remaining 53 patients，the CSDH located on the opposite side of the flat side in 37 patients，and located on the same side of the flat side in 16 patients.Conclusions Bilateral CSDH is common in patients with symmetrical occipital cranial vault.In asymmetrical occipital cranial vault，CSDH is usually located on the opposite to the flat side of the skull.

chronic subdural hematoma;cranial morphology;cranial vault;computed tomography;dural border cell

R651.15

張寶國，男，1964年出生。本科學歷，副主任醫師。主要從事腦血管病及功能神經外科研究。

100142 北京，空軍總醫院神經外科

(2012－06－21收稿 2012－09－15修回)

(責任編輯 武建虎)