重型顱腦損傷患者術后并發腦梗死診治體會

馬軍輝

河南汝陽縣人民醫院神經外科 汝陽 471200

重度顱腦損傷指廣泛顱骨骨折、腦干損傷、腦挫裂傷、顱內血腫形成，格拉斯哥昏迷評分≤8分，患者昏迷6h以上，患者的生命體征明顯改變，有明顯的神經系統陽性體征。對于重型顱腦損傷患者常常需要手術治療，術后并發腦梗死使病情進一步加重，但由于起病隱匿，早期缺乏特異性表現，容易誤診和漏診，導致病死率、致殘率進一步增加［1］。為進一步了解重型顱腦損傷患者術后并發腦梗死，現總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例來自2008－02－2011－02我科重型顱腦損傷患者術后并發腦梗死32例，男20例，女12例；年齡29～78歲，平均55.9歲。原發損傷：硬膜外血腫伴腦挫裂傷8例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷5例，腦內血腫伴腦挫裂傷9例，廣泛腦挫裂傷10例。術前均經頭顱CT檢查未發現腦梗死。

1.2術后并發腦梗死情況本組病例均采取去骨瓣減壓術、開顱血腫清除術，術后常規給予脫水、止血、營養腦細胞、抗感染、防止并發癥等綜合治療?；颊咝g后出現蘇醒后意識障礙再次加重10例，意識障礙較術前加重18例，出現新的肢體癱瘓4例。頭顱CT示：梗死灶以幕上為主，4cm以上25例，累及整個腦葉甚至多個腦葉，腔隙性腦梗死4例，癥狀較輕。

2 結果

本組32例明確診斷后給予脫水、鈣離子通道阻滯劑（尼莫地平）、丹參及低分子右旋糖酐、自由基清除劑（依達拉奉），加強支持療法，糾正水電解質酸堿平衡紊亂等治療。對于大面積梗死合并高顱壓再次開顱手術治療。依據格拉斯哥預后評分（GOS）對本組病例進行預后評價，17例死亡，病死率53.12%；重殘和植物生存9例，占28.12%；良好和中殘6例，占18.75%。

3 討論

重型顱腦損傷患者術后并發腦梗死被稱為顱腦外傷中原發顱腦損傷和繼發再出血性以外的“第三種打擊力量”，對患者的預后有直接影響［2］。但由于重型顱腦損傷伴有明顯的意識障礙和原發損傷造成的肢體功能障礙，使得梗死與損傷的臨床癥狀相互掩蓋，引起延誤診治。臨床上重型顱腦損傷術后出現蘇醒后意識障礙再次加重、意識障礙較術前加重、新的肢體癱瘓者，應引起高度重視，行頭顱CT復查，了解和明確診斷有無梗死灶形成。

急性重型顱腦傷以及手術創傷，造成血管內膜損傷，紅細胞聚集指數升高，血小板黏附性、聚集性增強，釋放組織凝血活酶，使得激活血漿凝血酶原轉變為凝血酶，纖維蛋白原濃度增高，血液黏稠度升高，可誘發腦梗死發生［3］。

腦水腫導致顱內壓增高，腦灌注壓下降，血流緩慢，腦缺血缺氧，加之外傷后氧自由基的產生，導致血小板聚集和血管收縮而形成血栓。顱腦損傷后血腫形成或廣泛腦挫裂傷、腦組織移位、腦疝，使鄰近腦血管移位、牽拉，造成血管內膜受損腫脹或直接受壓而致狹窄或閉塞。手術后患者早期的治療過程中控制液體量，降低顱內壓，強力脫水劑應用，導致體內血液呈高黏滯狀態，加之循環血量不足，導致微循環障礙和血流動力等血液動力學變化。顱腦損傷后顱內凝血塊對血管壁機械性的壓力，磷脂酶C可以激活，進而激活蛋白激酶，而PKC的異常激活可導致血管平滑肌的持續收縮，使得腦血管痙攣，發展為腦梗死。

顱內壓急劇增高，刺激交感腎上腺髓質系統興奮性增加，使血漿兒茶酚胺水平增高，開顱血腫清除減壓術后，顱內壓急劇下降，引起缺血后再灌注，進一步加重了腦組織損傷，血漿兒茶酚胺水平進一步升高，致全身（包括腦）血管收縮，發生腦梗死。開顱手術中過度牽拉、壓迫，刺激腦血管及術后殘余蛛網膜下腔出血均可引起腦血管痙攣或直接損傷血管，導致腦梗死。去骨瓣范圍不夠，減壓不充分，或未將硬膜與顳肌減張縫合，腦組織膨出、嵌頓于骨窗緣，造成血管受壓，亦導致腦組織缺血梗死。

術中充分糾正低血壓及失血、失液，補充血容量［4］。手術視野清晰，顯露術中輕柔操作，避免人為損傷，避免對腦組織、腦血管的牽拉和損傷。止血徹底，術野殘血反復沖洗干凈。對于蛛網膜下腔出血明顯者，術中打開側裂池，用生理鹽水反復沖洗以減少血性腦脊液對腦血管刺激，減少術后腦血管痙攣的發生。一般行去骨瓣減壓術，減壓骨窗應足夠大，以減輕術后骨窗緣嵌壓腦皮層血管。將顳肌瓣與硬腦膜減張緊密縫合，既可充分減壓，又可避免硬膜外滲血逆流進入蛛網膜下腔，亦可減少切口疝的發生。術中注意以溫鹽水沖洗，避免冷鹽水沖洗，防止腦血管痙攣。

術后止血藥物使用不超過3d，避免體內高凝狀態，減少促成血栓形成的因素。對顱腦術后及危重患者要及時進行氣管切開，防止低氧血癥，保持呼吸道通暢，防止腦梗死發生。積極糾正低血壓及休克，應用脫水劑的同時補足血容量，保持水、電解質平衡穩定。早期應用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平注射液防止腦血管痙攣，改善循環，改善缺血半暗帶腦灌注，清除自由基。

如果術后梗死灶累及整個或多個腦葉，顱內壓較高且合并顱內血腫患者，可能或已經出現腦疝者，應果斷采用積極開顱手術治療。手術原則上先簡單后復雜，去大骨瓣減壓，后行血腫清除，加顳肌附貼，采取減張縫合硬腦膜。

［1］劉東華，路寧，王學榮，等 .重型顱腦損傷術后遲發腦梗塞33例臨床分析［J］.寧夏醫學雜志，2009，31（12）：1 180－1 181.

［2］江基堯，朱誠，羅其中 .顱腦創傷救治指南（修訂版）［M］.上海：第二軍醫大學出版社，2003：102－111.

［3］林宜生，李光昭，洪湖強，等 .創傷性大面積腦梗死的手術治療效果分析［J］.中國危重病急救醫學，2005，17（2）：124－125.

［4］李東波，宋錦寧，李小民 .急性重型顱腦損傷術后腦梗塞的早期診斷及防治［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2008，7（3）：267.