重癥急性膽管炎的診斷與治療

祁學東

吉林省雙遼市中醫院，吉林 雙遼 136400

重癥急性膽管炎 (ACST)是指具有嚴重臨床癥狀的梗阻性化膿性膽管炎，有嚴重的肝損害、休克、敗血癥、呼吸衰竭等器官衰竭的臨床表現，是一個多樣化的臨床病理過程，也是良性膽道疾病致死的主要原因。

ACST所引起的嚴重臨床癥狀，主要是膽管梗阻后膽管系統內高壓，使膽汁中感染性物質通過毛細膽管的肝細胞屏直接進入肝血流所引起。據國內大量文獻報道，膽管梗阻的病因絕大多數 (66.2%)是色素膽石，膽色素結石的發病率與膽道蛔蟲的發病率成正比。膽管被膽石 (或其他原因)梗阻后，膽汁的郁積有利于細菌的繁殖生長，這是化膿性膽管炎的發病基礎。膽管的炎癥性水腫和疤痕收縮，使膽管梗阻加劇和壓力不斷升高，超出一定限度，膽汁中的細菌會逆流到肝血后而進入血液引起膿毒敗血癥。高壓感染性膽汁使毛細膽管和膽管壁與膽管周圍組織發生急性炎癥，局灶性壞死，甚至形成彌漫性膽原性肝膿腫，進而發展為整個膽管系統多種不可逆性器質性病理損害和全身性膿毒血癥感染，導致DIC，此外在梗阻性黃疸下，還可以造成膽汁性腎病、高膽紅素血癥和各臟器間質性炎癥病變。

1 ACST的癥狀與體征

ACST發病急驟，病情嚴重，病人常有膽道系統炎癥、膽道蛔蟲病史 (現在已很少見)和反復發作的膽道系統感染病史。發病以后很快出現敗血癥、休克和神經精神方面的障礙。病人都有程度不同的右上腹持續性疼痛、黃疸、體溫升高，即Chorcot三聯征，有半數以上的病人出現五聯征 (Reyndd’s)即上述三聯征加休克和神經精神方面障礙。有的人把ACST主要臨床癥狀和體征歸納為幾點:右上腹劇痛，黃疸，體溫升高超39℃或低于正常，脈搏＞120次/分，呼吸＞30次/分，白細胞＞2×109L，神志障礙，B超顯示有膽管擴大或有膽石;血壓降低 (休克)或有嚴重的并發癥，肝膿腫，嚴重感染，多器官衰竭等?？傊瓵CST的癥狀常以右上腹痛、寒戰、發熱開始的急性感染中毒征象為本病突出的基本表現，以膽道高壓和膿性膽汁為特點，休克和神志變化可以反映病情輕重和提示預后程度。但是，也有一些病人直到死亡前也不出現休克，說明無休克者不一定屬于輕癥。因此，應該強調動態觀察和全面分析。

2 ACST的診斷

根據1983年中華外科雜志編委會肝膽管結石討論會，對重癥急性總膽管炎的診斷標準作如下闡述。

重癥急性膽管炎即過去所稱急性梗阻性化膿性膽管炎，是急性膽管炎的嚴重類型，發病急驟，病情嚴重，出現休克 (收縮壓＜9.3kPa或具有下列2項以上癥狀者，即可診斷為本病:①精神癥狀;②脈搏＞120次/min;③白細胞計數＞20×109＞/L;④體溫＞39℃或低于36℃;⑤膽汁為膿性伴有膽管內壓力明顯增高;⑥血細菌培養陽性。

根據以上診斷標準，結合臨床癥狀和體征，參考病史和實驗室檢查結果，一般診斷比較容易。需要強調的是，要提高對ACST的進展和并發癥的警惕性，有的病人為肝內型的梗阻，有的病人已出現膽汁性腹膜炎、胰腺炎等嚴重并發癥，必須及時給予必要的處理。

3 ACST的治療

ACST死亡率頗高，根據統計資料，死亡率在17%～60%，有報告國內外非手術治療死亡率高達60%，因此本病一經診斷必須及時采取積極的措施，盡早施行膽道引流減壓術是降低本病死亡率的基本措施。發病24小時以內早期施行引流術者，死亡率一般較低。但本病常發生在復雜的膽道病理改變基礎之上，如廣泛的肝內膽管結石或肝膽管的狹窄，急性梗阻往往不能有效地解決主要問題。因此，并不是所有的重癥急性膽管炎病人均須立即急癥處理 (手術)，手術時機及術式的選擇均需全面考慮，有的病人在積極地手術治療下，情況穩定而趨于恢復能順利地度過低血壓階段，但較多病情發展到一定階段，即使手術引流減壓，病情仍難以逆轉。因此，觀察病情變化是早期采取何種治療方法的重要依據。

3.1 非手術治療的要點 非手術治療不能作為ACST的常規治療方法，只限于有禁忌癥和堅決不同意手術的病人，非手術治療原則是:①抗休克，ACST常伴有高熱、脫水、血容量不足、酸中毒及休克。如有休克，表明病情復雜而嚴重，首要的是恢復有效循環量，可給予低分子右旋糖酐，預防DIC的發生。亦可輸入新鮮血液，維持血壓?？捎枚喟桶?，注意糾正酸中毒。在大劑量有效抗生素應用下可并用腎上腺皮質激素，能減輕革蘭氏陰性桿菌內毒素對重要器官的損害，解決毛細血管痙攣，改善微循環，增強血管系統的對升壓藥物的反應;②抗感染，抗生素的應用非常重要，要在起病早期應用。藥物選擇根據抗生素的抗菌譜、毒性反應及血液內藥物濃度和膽汁中排出量而定，確定細菌與藥敏試驗指導臨床用藥有一定的意義，根據大量文獻資料，膽汁中細菌主要為大腸桿菌和副大腸桿菌。慶大霉素、先鋒霉素、氨芐青霉素、氯霉素均可采用。氨芐青霉素加氯霉素效果顯著，中藥排石亦可應用;③減輕膽道梗阻，對病人早期應用654－2、阿托品或硫酸鎂等，使Oddi氏括約肌松弛，減輕膽總管下端痙攣梗阻。近年來，對ACST的病人應用PTCD減壓改善臨床癥狀是一項簡單易行的減壓措施;④中轉手術，掌握好ACST的手術時機并不容易，系統細致地觀察患者對治療的反應很重要，如果出現脈細數，高熱不退，呼吸急促，黃疸加深甚至神智恍惚，應及時進行手術。對嚴重膽道感染病人，應持積極態度，出現有典型的ACST癥狀應盡早手術。對早期一般情況比較好的病人，可在嚴密觀察下進行非手術治療，如病情有惡化，或者觀察治療12小時后病情仍無好轉則應及時進行手術。以往有過膽道感染中毒休克病史者，說明膽管內有頑固的梗阻因素存在，更應積極考慮手術治療。已行多次膽道手術的患者合并有中毒性休克時，處理應特別慎重，應在了解以往手術情況的同時作好手術前準備，必要時進行手術處理，非手術治療可作為手術前的一部分，不能代替手術僅適于輕型患者。

3.2 手術治療 ACST患者多數需解除膽總管梗阻，Lygrdarkis指出，對于急性膽管炎病人，為減少菌血病的發生，改善本病的預后，無論通過內窺鏡途徑，還是通過手術，緊急解除膽道梗阻，最大限度的降低膽管內壓力是至關重要的，進行緊急膽道引流術改善臨床癥狀，是降低死亡率最直接最有效的方法。根據手術中的不同情況和不同的致病原因 (如膽道結石、膽道寄生蟲、膽管腫瘤和膽管狹窄)采取相應的處理。但在實際工作中，常存在以下幾種情況:①忽視對病情的觀察，對外科治療時機的掌握認識不足;②對以往有膽管手術史病人，因術中引流困難而顧慮較多，以致喪失時機;③對非手術效果寄過高期望，發病24小時內手術者16例，無1例死亡，發病24～48小時內手術33例，死亡3例，死亡率9.1%，發病48～72小時手術者25例，死亡7例，死亡率28%，超過72小時手術者44例，死亡率34.1%。Ohock報道發病24小時手術者死亡率最低為17%，發病24～72小時手術者死亡率達50%，因此需要及早進行手術治療。

外科治療的主要目的是對梗阻以上的膽管給予減壓和引流，膽管探查術能直接有效的解除梗阻，引流膽管，消除和引流并發的肝內、肝外感染病灶和膿腫，是基本的手術方式。

3.3 手術注意事項 ①以簡單、有效的解除膽道梗阻，引流感染為目的，不要作更多的治療處理，如膽囊管有梗阻可兼做膽囊造口術;②要有必要的術前準備。與抗休克同時進行，不宜晚于3～6小時，早期手術對機體損害較輕，全身和局部情況較好，患者可耐受并發癥;③選擇合適的麻醉方法，危重病人膽管引流術只宜在局麻下進行;④手術引流要徹底，但不要進行更多的探查，要盡量縮短手術時間。曾有不少病人不適應手術卻勉強切除膽囊，企圖完全取出結石，既浪費了時間，又可能使病人死亡在手術臺上。但Lygrdarkis研究結果提示，總膽管切開所附加的各種手術，對于降低膽管壓的療效是不同的，表現為內引流術的減壓效果要優于T管外引流，從而減少了死亡率與并發癥的發生率。作者根據自己和他人的經驗，推薦選擇總膽管十二指腸吻合術，而不采取括約肌成形術。

對于必須切除的膽囊亦可采用不同解剖膽囊三角，保留膽囊后壁的膽囊部分切除術，可減少失血，以達縮短手術時間和切除膽囊的目的。

術后繼續應用綜合的非手術治療。