彩色超聲多普勒在自體動靜脈內瘺應用的臨床價值探討

廖常彬 吳潔梅 鐘春梅

彩色超聲多普勒在自體動靜脈內瘺應用的臨床價值探討

廖常彬 吳潔梅 鐘春梅

目的 探討彩色多普勒超聲對慢性腎衰自體動靜脈內瘺患者（autogenous arteriovenoufistula，AVF）術前、術后以及并發癥的臨床價值。方法用彩色多普勒對54例慢性腎衰內瘺患者行術前、術后1周、1月橈動脈、頭靜脈內徑、頻譜特點以及血流動力學參數監測。結果 54例患者中49例AVF成功，5例RCF失敗，成功率90.7%，成功病例橈動脈、頭靜脈內徑均值較失敗病例大，成功組血流動力學改變有統計學差異（P＜0.01）。結論 彩色多普勒超聲作為一種無創性的檢查方法，對于腎衰患者自體動靜脈內瘺血管通路的術前、術后以及并發癥的判斷具有重要的臨床應用價值，值得在臨床上廣泛應用。

彩色多普勒；動靜脈瘺；血流動力學

血管通路是血液凈化患者的“生命線”，是目前腎臟病和血液凈化領域最重要的研究課題之一，自1966年Brescia等首先描述手術建立腕部自體橈動脈-頭靜脈內(radiocephalic fistulas，RCF)以來，自體動靜脈內瘺(autogenous arteriovenoufistula，AVF)已經成為目前首選的血液透析通路。相對于人工血管動靜脈瘺和中心靜脈導管通路，AVF有更低的感染率、最少的并發癥和更長的使用壽命，但也存在成熟時間長和早期失敗率高的缺點。本研究旨在應用彩色多普勒超聲觀察RCF患者術前、術后1月、3月橈動脈、頭靜脈內徑、頻譜特點以及血流動力學參數與RCF成熟的關系，判斷AVF圍手術期彩色多普勒超聲檢查是否對其成熟具有預測性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月～2011年9月我院接受血液透析的終末期腎臟病患者54例，其中男30例，女24例，年齡（50.2±6.7）歲（15～75歲），平均透析時間14.2月（1～28月），原發病慢性腎小球疾病25例，糖尿病腎病9例，高血壓腎病8例，痛風性腎病5例，多囊腎3例，肝病相關性腎炎3例，紫癜性腎炎1例。

1.2 儀器與方法 使用日本ALOKA5000彩色超聲多普勒，線性探頭頻率為7.5～10.0MHz，測量時聲速與血流方向夾角60°，患者均采用腕部頭靜脈與橈動脈以端側吻合的方式行人工造瘺術，充分結扎頭靜脈近端分支，手術縫合線均為7.0的無創縫合線，檢測時患者均采用仰臥位，充分暴露人工動-靜脈內瘺肢體，觀察術前橈動脈、頭靜脈內徑、血流速度；觀察術后1周、1月橈動脈、頭靜脈內徑、頻譜特點、以及血流動力學參數。

1.3 觀察指標 先用二維超聲觀察橈動脈、頭靜脈，測量內徑3次取中間值，然后啟動彩多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging,CDFI）,觀察兩者的血流充盈情況，將取樣容積置于橈動脈管腔中央，測量時聲速與血流方向夾角60°，觀察頻譜形態及血流動力學參數：⑴收縮期峰值流速（Peak systolic velocity，PSV）;⑵舒張期峰值流速（End systolic velocity，EDV）;⑶平均流速（Mean velocity，MV）;⑷阻力指數（Resistance index,RI）;⑸搏動指數(Pulsatility index,PI);⑹血流量（Blood flow，BF），至少觀察3個心動周期。臨床AVF成熟標準：頭靜脈處觸及震顫，聽診可聞及隆隆樣血管雜音，透析時內瘺流量200～300mL／min。

1.4 統計學方法 應用SPSS10.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，計量資料使用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 本組54例AVF中成功49例，失敗5例，成功率90.7%。5例失敗中2例為延時失敗，經彩色超聲檢查為血栓形成；從AVF成功病例表明CVD、RAD內徑均值較失敗病例大；AVF手術成功病例術前、術后1周、1月血流量呈遞增趨勢，橈動脈PI和RI均明顯降低，統計學有顯著差異（P＜0.01），AVF建立后術后1周、1月橈動脈PSV、EDV及MV均高于術前，也有明顯統計學意義（表1）；而AVF失敗病例上述血流動力學指標變化不明顯，無統計學差異（表2）。

表1 AVF手術成功病例頭靜脈橈動脈檢測結果（±s）

表1 AVF手術成功病例頭靜脈橈動脈檢測結果（±s）

注：術前與術后1周比較，aP＜0.01；b：術后1周與術后1月比較，bP＜0.05。

測量參數 術前（n=49） 術后1周（n=49） 術后1月（n=49）CVD(mm) 2.25±0.30 3.65±0.52a 5.66±0.94b RAD(mm) 2.42±0.40 3.25±0.53a 2.75±0.60 BF(mi/min) 50.54±15.63 578.56±172.3a 805.71±153.23b PSV(cm/min) 60.23±14.40 135.50±32.48a 154.52±48.50 EDV(cm/min) 8.23±6.90 92.25±28.48a 106.80±4.60 MV(cm/min) 15.84±9.42 105.90±35.87a 120.75±50.97 PI 4.93±3.82 0.38±0.18a 0.34±0.09 RI 0.87±0.15 0.32±0.11a 0.27±0.08

表2 AVF手術失敗病例頭靜脈橈動脈檢測結果（±s）

表2 AVF手術失敗病例頭靜脈橈動脈檢測結果（±s）

測量參數 術前(n=5) 術后1周(n=5) 術后1月（n=5）CVD(mm) 1.8±0.15 3.0±0.15 3.2±0.22 RAD(mm) 2.02±0.10 2.85±0.43 2.75±0.25 BF(mi/min) 48.54±10.25 85.80±14.2 95.54±12.25 PSV(cm/min) 78.70±8.50 88.70±9.37 93.30±8.42 EDV(cm/min) 10.40±6.23 21.70±7.90 28.70±10.90 MV(cm/min) 22.60±6.23 16.05±4.53 18.30±5.56 PI 3.70±0.25 3.20±0.42 2.30±0.15 RI 0.85±0.15 0.72±0.254 0.52±0.15

3 討論

AVF因其最長的使用壽命和最少的并發癥成為目前尿毒癥患者首選的血液透析通路。2006年NKF-DOQI指南建議對首次擬行血液透析患者應首先選擇RCF手術。AVF成熟時間通常為4～6周，最長可至6個月，而早期失敗率約28%～53%。另有文獻報道大約20%～50%的AVF不能成熟。為了探尋AVF不成熟的影響因素并避免體格檢查主觀評估局限性，臨床工作中需要一種無創、重復性好、操作方便、廉價且能夠客觀表示AVF血流動力學參數的方法。血管因素是影響AVF成功的重要因素[1]，AVF的成功取決于患者的血管條件、靶血管的選擇及術者的技術[2]，其中以靶血管的選擇為可變因素，靶血管選擇正確則手術就成功了一半。彩色多普勒超聲檢查是目前臨床中最常用的血流動力學參數監測方法，其對于上肢血管內徑的檢查與血管造影結果的準確性相同，術前應用彩色多普勒超聲評估上肢動、靜脈走行及分支情況，術中可以根據患者具體情況有選擇地進行結扎，避免產生分流，有利于術后頭靜脈主干獲得足夠血流量進行擴張和成熟，增加手術成功率，本研究采用彩色多普勒超聲對54例擬行AVF手術患者進行術前頭靜脈、橈動脈評估并結合詳細的臨床體格檢查，手術成功率90.7%，而CVD均值大于2.2mm,RAD均值大于2.42mm,RCF成功率100%，有效避免了以往僅憑主觀體格檢查決定手術方法的盲目性；彩色多普勒超聲術后血流動力學的監測對評判AVF成功有重要價值，本組研究顯示成功病例術后血流動力學均有顯著性差異（P＜0.01）；后期血栓形成已成為動靜脈內瘺術失敗的主要原因[3-5],彩色多普勒超聲可以及早發現諸如狹窄、血栓形成、假性動脈瘤等多種病理狀況，從而及時挽救RCF,本研究5例失敗中2例系術后血栓形成。

血液凈化患者的血管通路的建立是存在較高風險和難度的操作，充分利用彩色超聲多普勒技術，可以明顯提高成功率并能及時發現并發癥，值得在臨床上廣泛應用。

[1] Konner K.Vascular access for dialysis in diabeticpatients[J].Edtna Erca J,2004,30(3):148-150.

[2] 馬立萍.頭靜脈橈動脈內瘺成形術探討[J].透析與人工器官，2002，13(4)：71-73.

[3] Dix FP,Khan Y,Al-Khaffaf H.The brachial artery-basilic vein arterio-venous fistula in vascular access for haemodialysis--a review paper[J].European Journal of Vascular and Endovaseular Surgery,2006,31(1):70-79.

[4] 丁紅，王文平，黃備建，等.實時超聲造影對肝血管瘤血流動力學的檢測[J].中華超聲影像學雜志,2005，14(7):517-520.

[5] 周建峰,李明軍,戚春厚,等.前臂動靜脈內瘺術狹窄血管內介入治療的臨床意義[J].當代醫學,2011,17(14):27-29.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.020

643020 四川省自貢市第三人民醫院腎病科（廖常彬 吳潔梅 鐘春梅）