經皮穿刺途徑雙“J”管置入結合經皮穿刺腎造瘺術治療腎后性腎衰竭

趙許亞

經皮穿刺途徑雙“J”管置入結合經皮穿刺腎造瘺術治療腎后性腎衰竭

趙許亞

目的 探討經皮穿刺途徑雙“J”管置入結合經皮穿刺腎造瘺術治療腎后性腎衰竭臨床特點。方法 收集貴陽醫學院附屬腫瘤醫院近期收治的因各種原因并發腎后性腎衰竭患者52例，所有患者均先行經膀胱鏡下雙“J”管置入失敗，后改用經皮途徑。結果 52例患者均為經尿路雙“J”管失敗患者，其中39例患者行經皮輸尿管雙“J”管置入成功。置管失敗的13例腎積水嚴重患者于B超定位后X線引導下開展腎穿刺造瘺手術，留置造瘺管進行引流。經皮穿刺途徑雙“J”管置入操作平均時間（45.6±11.9）min(30～50min)。首次穿刺成功22例（95.7%）。實驗室檢查：BUN 4～9mmol／L，平均（6.5±1.8）mmol／L；SCR 160～460mmol／L，平均(302±109.7)mmol/L；47例BUN、SCR恢復正常。2例并發癥均是造瘺管輕度出血。 結論 經皮穿刺途徑雙“J”管置入結合經皮穿刺腎造瘺治療經尿路途徑失敗的腎后性腎衰竭患者效果較好。

經皮穿刺途徑雙“J”管置入；經皮穿刺腎造瘺；腎后性腎衰竭

經皮穿刺途徑雙“J”管置入作為治療輸尿管梗阻的一種方法，對于經尿路途徑失敗患者意義重大，特別是良性狹窄患者。而經皮穿刺腎造瘺術(Percutaneous Nephrostomy，PNT)作為一種解除輸尿管梗阻的方法，對于比較嚴重的患者，能夠盡快解除上尿路梗阻，從而恢復腎功能。常見的穿刺引導手段有B超與X線定位兩種[1]。貴陽醫學院附屬腫瘤醫院近期對各種原因導致的急性腎后性腎功能衰竭(Acute Postrenl Renal Failure,APRF)，均先行經皮穿刺途徑置入雙“J”管，對于置管失敗或腎積水嚴重導致梗阻嚴重者行PNT，均取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年2月～2010年2月治療的因各種原因并發腎后性腎衰竭52例（男30例，女22例），平均（57.2±14.6）歲，病程平均（3.9±1.7）d。臨床癥狀有腰痛、少尿或無尿、嘔吐、惡心、腹脹。實驗室檢查：尿素氮(BUN)平均（26.7±9.2）mmol/L(18.7～51.4mmol/L)，血清(SCR)平均（822±340.6）mmol/L（412～l040mmol/L），血清鉀平均（5.2±1.5）mmol/L（4.8～6.4mmol/L），合并代謝性酸中毒26例。影像學檢查：CT、B超檢查顯示44例伴程度不等的腎盂積水，輸尿管上中段均明顯擴張（1.1～2.3cm）。原發病包括：盆腔占位性病變侵犯雙側輸尿管下端者30例，其中盆腔腫瘤12例，子宮內膜癌11例，子宮頸癌7例；乙狀結腸術后改變導致輸尿管壓迫5例，BPH伴尿潴留2例，輸尿管癌9例，輸尿管中段結石6例。

1.2 方法

1.2.1 經皮穿刺途徑雙“J”管置入術 患者先在B超或CT定位確定腎盂擴張位置，確定穿刺針的方向、部位、穿刺深度，臥位于X線機器上，上腹部下方墊一個枕頭，然后患者采取俯臥位，穿刺點局部麻醉或全身靜脈麻醉，使用針尖將穿刺點皮膚挑開2mm左右，透視下采用美國COOK PTCD穿刺系統，用穿刺針穿刺腎盂成功后，回抽出尿液，提示穿刺成功，遂推入造影劑，確定腎盂及輸尿管擴張程度、輸尿管狹窄或阻塞部位[2]。沿穿刺針將微導絲置入，將穿刺針拔除，沿導絲置入擴張器，沿擴張器引入超滑導絲，引入美國COOK單彎導管在超滑導絲引導下至輸尿管狹窄部，反復試探后進入膀胱，經導絲引入雙“J”管至膀胱端，用推送桿將雙“J”管腎盂端送至腎盂，再取出推管，如狹窄段嚴重，雙“J”管難以進入膀胱，先用球囊（6mm×40mm～8mm×40mm）擴張狹窄段1～2次后再置入。1～3個月經尿路途徑更換雙“J”置管。

1.2.2 X線引導下PNT 患者先在B超或CT定位確定腎盂擴張位置，確定穿刺針的方向、部位、穿刺深度，臥位于X線機器上，上腹部下方墊一個枕頭，然后患者采取俯臥位，穿刺點局部麻醉或全身靜脈麻醉，使用針尖將穿刺點皮膚挑開2mm左右，透視下采用美國COOK PTCD穿刺針入腎盂，回抽出尿液，提示穿刺成功，遂推入造影劑，遂推入造影劑，確定腎盂及輸尿管擴張程度、輸尿管狹窄或阻塞部位。沿穿刺針將微導絲置入，將穿刺針拔除，沿導絲置入擴張器，沿擴張器引入超滑導絲，在導絲引導下將COOK多功能引流導管置入，當側孔標記位于腎盂后收緊固定線，導管頭端在腎盂內自然卷曲后，退出支撐桿，穿刺點皮膚縫線及蝶形敷貼固定。術后注意觀察記錄腎造瘺液顏色、造瘺液量，留標本行細菌學、細胞學檢查。若出血過多，可采用生理鹽水沖洗；若出血量任然較多可將引流管夾閉，觀察48h后，再將引流管放開，出血一般會消失；若出血仍然不止，可將引流管拔除，根據引流尿量及生化檢測結果，調整輸液成分并調節輸液量。PNT成功后，應保持造瘺管的暢通，固定好后，囑患者多飲水，穿刺點局部消毒護理，腎造瘺管一般可以3個月更換1次。

2 結果

52例患者均為經尿路雙“J”管失敗的患者，39例經皮穿刺雙“J”管置入成功，其影像見圖1。其中，單側置管21例，雙側18例。置管失敗13例，失敗13例腎積水嚴重患者行經皮腎穿刺造瘺手術，留置造瘺管進行引流。

PNT由介入專業醫師操作。操作平均時間(45.6±11.9)min(30～50min)。首次穿刺成功22例（95.7%），剩余1例經調整穿刺針走向及穿刺深度后穿刺成功，成功率達100%。本組PNT成功后，常規使用抗生素治療，適當使用利尿劑監測3～5d，出院時患者無水鈉潴留癥狀，體力精神好轉，飲食量顯著增加，腎衰竭癥狀有所緩解。實驗室檢查：BUN 4～9mmol/L，平均（6.5±1.8）mmol／L；SCR 160～460mmol／L，平均（302±109.7）mmol/L；47例BUN、SCR恢復正常。并發癥2例，均是造瘺管輕度出血，經止血及抗感染治療后1～3d腎造瘺管引流液轉為清亮。

3 討論

圖1 CT定位引導下的經皮穿刺雙“J”管置圖

輸尿管梗阻原因、梗阻持續時間和癥狀輕重等因素決定著APRF治療效果。APRF首要解決的引流尿液問題，待病情進展得到遏制或患者腎功能恢復，再對癥治療[3]。雙“J”管能夠起到良好的支架、內引流作用，對于各種因素導致的輸尿管梗阻及感染性疾病均有效。特別適合高齡、體弱及危重無法手術者，能夠長期應用，且安全性高，作為APRF首選治療方法。首選治療方法為經尿路途徑，部分患者可能因為尿路梗阻或膀胱開口阻塞可能導致經尿路途徑失敗，經皮雙“J”管置入顯得尤為重要，可以明顯提高患者生活質量。造瘺管護理及造瘺管感染等問題，經尿路途徑對于輸尿管下段疾病患者，雙“J”管插管往往難以插入，X線透視下可以實時顯示腎盂及輸尿管位置，并可以了解梗阻的程度及梗阻長度，必要時可以行球囊擴張，以增加雙“J”管置入成功率，并可引導進針方向及深度，成功率高，而換管再采用經尿路途徑，而對于經尿路和經皮途徑均失敗患者，術中即可轉為PNT[4]。

本組52例患者中，39例首先行經皮穿刺輸尿管雙“J”管置入，管置失敗13例腎積水嚴重患者行X線引導下的PNT，成功率達100%。治療后，患者均1周內腎臟排泄功能恢復，全身狀態改善，并發癥少且輕微，患者耐受性好?？傊?，本組資料顯示，急性上尿路梗阻性導致的APRF，采取X線引導下經皮穿刺雙“J”管置入及PNT成功率高、安全性高且治療后的并發癥少，可及時引流尿液，快速消除上尿路梗阻，恢復患者腎功能。對于經尿路途徑失敗患者，顯得尤為重要。

[1] LeMaitre L,Mestdagh P,Marecaux-Ddomez j,et al.Percutaneans nephrostomy：pemem under laser guidance and real-time B nuo-rescopy[J].EurRadiol,2000,10(6):892-895.

[2] 韓青江，楊紅偉，任素娟.經膀胱鏡置雙J管治療腹部及盆腔惡性腫瘤浸潤致輸尿管梗阻性腎衰竭[J].新醫學，2008，39(11)：722-724.

[3] 芝平，余強國，劉克龍，等.腎后性急性腎功能衰竭的微創治療[J].臨床泌尿外科雜志，2006，4(11)：848-849.

[4] 王超洋，洪劍波，陳臻.深靜脈留置導管在經皮穿刺腎造瘺術中的應用[J].當代醫學，2008，14(21)：151.

10.3969/j.issn.1009-4393.2012.24.029

550003 貴陽醫學院附屬腫瘤醫院介入科 （趙許亞）