二維超聲聯合三維超聲診斷單角子宮伴殘角子宮2例分析

王玉慶 張 蔚 黃 俊

國家人口計生委科學技術研究所(北京，100081)

殘角子宮是少見的子宮發育異常，早期診斷比較困難，常與單角子宮同時并存，易被忽略而使患者長期嚴重痛經或發生妊娠子宮破裂。臨床殘角子宮妊娠罕見，其發病率為總妊娠的1/10萬［1］，因殘角子宮肌層發育不全，又無宮頸，妊娠持續到中期即可發生自發性子宮破裂［2］。文獻［3］報道妊娠殘角子宮誤診率達92%(12/13)，均誤診為異位妊娠，非妊娠殘角子宮誤診率100%(10/10)，分別誤診為子宮內膜異位癥或子宮肌瘤，均在手術治療中被發現為殘角子宮。另有報道超聲首診漏(誤)診率為78.6%(22/28)［4］，所以早期診斷很重要。本文對本中心2例單角子宮伴殘角子宮超聲表現進行分析，旨在尋找其超聲特征，提高殘角子宮檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般情況

2011年3月～2011年8月在本中心行彩超檢查的420例中超聲提示為單角子宮伴殘角子宮2例，均為男方原因不孕請求供精人工授精。年齡分別為30歲和33歲，均無孕產史和痛經史，檢查時間分別為月經周期第9天和第8天，人工授精術前常規進行盆腔彩超篩查。

1.2 使用儀器

飛利浦HD－15彩超儀，探頭頻率4～8MHz。

1.3 超聲檢查方法

經陰道超聲掃查，除常規觀察內容外，重點觀察以下幾方面:①二維超聲子宮橫斷面觀察子宮內膜形態、子宮形態及內部回聲、宮旁團塊及團塊與子宮和卵巢的關系;②彩色多普勒超聲橫切面觀察子宮動脈及弓狀動脈血流分布及走行;③二維超聲疑診單角子宮或伴殘角子宮者，啟動三維成像功能，利用三維超聲多平面及三維立體圖，進一步觀察內膜形態及團塊與子宮的關系。

1.4 診斷標準

以《超聲醫學》第5版中的描述為診斷標準，聲像圖上單角子宮呈牛角形，在發育完好的一側可探及正常卵巢，子宮的另一側可有中空或實性的條狀物，可與子宮腔相通或不相通。

2 結果

2.1 二維超聲表現

①一側宮角內膜回聲缺失。橫斷面中下段內膜呈“類圓形”，近宮底處內膜僅向團塊對側的宮角延伸，團塊側宮角內膜回聲缺失。②宮旁見與子宮等回聲團塊。子宮一側局部形態欠規整，欠規整處可見類子宮樣等回聲團塊，向子宮旁突出，一端與子宮關系密切，另一端與同側卵巢相鄰，包膜與子宮相延續。第1例團塊位于子宮中部左側，類似增粗的輸卵管，中間膨大，兩端不同程度變細，范圍約3.7cm×1.6cm，內部為均質中等回聲;第2例子宮極度左傾，團塊位于子宮底上方偏右位置，類似“鳥頭狀”，形態不規則，右后側緣漸變細。子宮右側壁肌層局部回聲欠均質，其中心似可見小的無回聲區，欠均質部分由子宮中下部到宮底部逐漸向外突出。③兩例雙側卵巢均可見。

2.2 彩色多普勒血流表現

第1例橫斷面團塊內血流呈稀疏星點狀，與子宮肌層內血流形態相類似;第2例橫斷面團塊處子宮動脈及弓狀動脈血流缺失。

2.3 三維超聲表現

三維成像可見，子宮內膜呈柱狀偏向一側，子宮另一側中部可見向外突出的團塊，邊界與子宮邊界相延續，回聲與子宮肌層回聲相同。第1例團塊內未見內膜回聲，第2例團塊內可見細長的條狀內膜由團塊底部向宮腔內延伸，在宮頸內口水平與柱狀內膜會合進入宮腔。

2.4 子宮輸卵管碘油造影

第1例子宮內注入造影劑后攝片觀察:子宮及右側輸卵管顯影，子宮大小、形態、位置未見異常，右側輸卵管未見充盈缺損及阻塞征象，左側輸卵管未顯影。第2例子宮注入造影劑后采集圖像，示子宮形態呈梨形，傾向左側，左側輸卵管子宮部、峽部、壺腹部及漏斗部造影劑通過尚順利。

3 討論

殘角子宮發育差，體積小，患者又無癥狀，正常情況下，診斷有一定的困難［5］。超聲對單角子宮伴殘角子宮的診斷主要是依賴于特殊的子宮外形及對宮腔形態和血流的觀察，三維超聲成像在常規二維顯像的基礎上，還可以顯示子宮的冠狀面，經三維重建后能清晰直觀地顯示宮腔內兩側角部至宮頸的整體形態及延續伸展情況［6］。正常情況下，三維成像后的子宮內膜呈倒“三角形”。本組兩例二維圖像上可見宮旁等回聲包塊，宮底部包塊側內膜及血流缺失，三維超聲可見子宮內膜呈“柱”狀偏向一側，并可見宮旁包塊，與既往報道［6，7］一致。

超聲診斷在本病的分型中同樣具有重要價值，三維超聲成像可清晰顯示團塊中有無內膜以及內膜與單角子宮的柱狀內膜是否相連。本組中第1例顯示團塊中無內膜回聲，為實體殘角子宮，屬Ⅱc型，第2例顯示團塊中有內膜并與柱狀內膜相連，為有腔并與單角子宮相通型殘角子宮，屬Ⅱa型。超聲鑒別診斷應注意與漿膜下肌瘤、輸卵管間質部妊娠以及宮角妊娠的區別，前者大多表現為不均質類圓形低回聲，周邊可見半環狀血流;后兩者表現為宮角附近面包圈樣或不均質包塊，周邊及內部可見豐富血流信號。前兩種情況包塊在內膜之外，三維超聲內膜形態呈倒三角形，后者可見一側內膜宮角部膨大，包塊被內膜所包繞。以上三種情況均不會出現一側宮角內膜缺失，三維超聲也不會出現柱狀內膜，可與本病鑒別。另一種情況要與單角子宮合并漿膜下肌瘤鑒別，單角子宮時往往出現對側卵巢或腎臟缺失，可與本病鑒別。

殘角子宮妊娠期無明顯特殊癥狀，破裂前診斷困難，為了盡早發現未破裂的殘角子宮妊娠，有文獻提出應對下列情況予以特別注意:①進行性痛經，有流產、早產等不良妊娠史。②孕早期有腹痛、陰道流血，人工流產、藥物流產未發現絨毛。③超聲提示子宮體與宮頸管不相通。④孕中期腹痛不能緩解［8，9］。

輸卵管碘油造影和宮腔鏡檢查可對單角子宮作出診斷，聯合腹腔鏡檢查可明確殘角子宮的診斷，輸卵管碘油造影提示一側輸卵管未顯影時，應高度警惕本病的可能。本組中2例碘油造影均顯示一側輸卵管未顯影(均為團塊側)，其中第2例碘油造影提示為單角子宮。超聲檢查時，第1例直接提示為子宮發育異?！覀葐谓亲訉m伴左側殘角子宮可能，第2例二維超聲因未發現宮旁團塊(在宮底偏右側位置隱蔽)，提示為單角子宮可能，建議結合其他影像學檢查，因超聲檢查時留有三維圖像，在后期分析三維圖像時，宮底橫斷面發現宮旁團塊，調整X、Y、Z軸時，在縱斷面、冠狀面和三維立體圖像上也同時出現團塊圖像，并可見團塊內的線狀內膜向下延伸并與子宮內的柱狀內膜在宮頸內口水平會合，于是更正診斷為左側單角子宮伴右側殘角子宮可能(二維超聲未發現可能與團塊的位置和角度有關)。因此，三維超聲的多平面顯像對診斷本病乃至其他子宮畸形非常重要。超聲檢查無創、安全、經濟、可重復進行，患者易于接受，單角子宮伴殘角子宮具有特征性的超聲表現，二維超聲聯合三維超聲在單角子宮伴殘角子宮的診斷中具有重要價值。超聲是診斷殘角子宮的主要方法，結合宮腔鏡和腹腔鏡可提高診斷準確率［10］。為了預防殘角子宮妊娠的發生，一經發現殘角子宮存在，則無論在青年期或育齡期，均應切除［11］。

殘角子宮雖然罕見，但只要對本病有了足夠的認識，明確本病的超聲表現，就會大大減少漏診和誤診的發生，提高婦女的健康水平。

1 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，1999:1332.

2 劉惠娟.殘角子宮妊娠的一些問題［J］.國外醫學婦產科學分冊，1987，3:178.

3 羅淑桂，張穎.殘角子宮23例分析［J］.新醫學，2004，35(6):364－365.

4 林琪，王慧芳，盧俊，等.單角子宮和殘角子宮的超聲診斷及漏誤診分析，中國超聲醫學雜志，2010，26(7):648－650.

5 吳明輝，李堅.女性生殖器官發育異常對婚育的影響［J］.中國計劃生育學雜志，2010，18(3):186.

6 焦巖，水旭娟，余彩茶，等.三維超聲診斷單角子宮和殘角子宮的準確性及一致性評價［J］.溫州醫學院學報，2011，41(4):384.

7 李婧宇，蔡愛露，解麗梅，等.三維超聲診斷殘角子宮［J］.中國醫學影像技術，2011，27(3):587.

8 陳秀玲，鄭雅玲.殘角子宮妊娠7例臨床分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2003，19(10):602.

9 周懷君，石一復，胡婭莉，等.殘角子宮妊娠32例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2005，40(3):199－200.

10 許為，于偉，吳亞娟，等.子宮畸形致青春期子宮內膜異位癥臨床分析［J］.中國婦幼保健，2006，21(8):1053－1055.

11 劉夢梅，丁慧娟，曹雪芬，等.單角伴殘角子宮畸形［J］.中國計劃生育學雜志，1996，5(3):169.