脛骨遠端Pilon骨折52例手術療效分析

張仲寧 陳清漢 馬希峰 張明生 朱 宇 邵 佳

脛骨遠端Pilon骨折52例手術療效分析

張仲寧 陳清漢 馬希峰 張明生 朱 宇 邵 佳

目的評價手術治療脛骨遠端Pilon骨折的效果，探討并發癥的防治措施。方法對2003年12月～2011年12月手術治療的Pilon骨折52例進行隨訪分析。根據Ruedi和Allogwer分類方法，Ⅰ型26例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例。結果52例術后均獲隨訪，按Mazur的標準進行療效評定，優良率76.9%。結論對于Pilon骨折的治療除了關注骨折本身的復位，更應重視創傷周圍軟組織損傷程度及術中對軟組織的保護，早期有限內固定或外固定及延遲切開復位內固定應作為治療高能量脛骨Pilon骨折的首選。良好的對位對線復位及堅強的內固定，可預防關節僵硬和創傷性關節炎的發生。

脛骨；Pilon骨折；并發癥；骨折內固定術

Pilon骨折于1911年由法國醫生Destot首次提出，是指累及脛骨下關節面的脛骨遠端骨折，具有不同程度的脛骨干骺端壓縮粉碎性骨折的表現。Pilon骨折往往因脛骨下關節這一負重關節面的損傷，常導致預后不良。同時因該骨折常伴有嚴重的軟組織損傷，給治療帶來諸多困難。近年來高能量損傷所致的 Pilon骨折有增加的趨勢，雖然其治療手段在不斷更新，但因其治療困難、并發癥多、病殘率高，至今仍是在治療上最具挑戰性的骨折之一。我院2003年12月～2011年12月手術治療Pilon骨折52例，取得了較為理想的效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組52例，男38例，女14例；年齡18～57歲，平均32歲；左側24例，右側28例；車禍傷14例，墜落傷36例，其他傷2例；閉合性骨折46例，開放性骨折6例。根據Ruedi和Allogwer分類方法[1]對骨折進行骨折分類，Ⅰ型26例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例。

1.2手術方法52例均選擇手術治療。46例閉合性骨折中28例在創傷后24h內手術，2例于外傷后3天手術，16例先以石膏托、支具外固定或跟骨牽引，7～14d后腫脹消退后行手術；6例開放性骨折均于外傷后8h內行清創骨折內固定術，方法為單純螺釘內固定 40例，鋼板螺釘內固定 12例。52例Pilon骨折中，伴腓骨骨折36例，內固定以單純螺釘內固定14例，鋼板螺釘內固定12例，克式針固定4例，6例未行處理，術后石膏托外固定4～6周。

2 結果

52例術后均獲隨訪，隨訪時間8年6個月，平均3年10個月。參照Mazur[2]的標準進行療效評定，優：24例（46.2%），標準為骨折愈合，踝關節活動度正常，無踝關節創傷性關節炎，日常生活活動基本正常；良：16例（30.8%），標準為骨折愈合，伴間斷性小腿腫脹疼痛，無踝關節創傷性關節炎，關節活動度基本正常，日常生活活動能力略有降低；可：8例（15.4%），骨折愈合，伴踝關節中度創傷性關節炎，日常生活活動能力受限；差：4例（7.7%），骨折畸形，伴嚴重踝關節創傷性關節炎，需行二期踝關節融合術。本組優良率 76.9%，其中Ⅰ型為92.3%，Ⅱ型為71.4%，Ⅲ型僅為50%。術后早期并發癥均為術后傷口皮緣壞死、繼發表淺感染6例，經換藥等處理后愈合；4例因切口皮膚表面張力過大，行減張切口以閉合手術切口；后期并發癥包括骨折延遲愈合2例，畸形愈合2例，術后關節僵硬8例，創傷性關節炎9例。

3 討論

3.1脛骨遠端Pilon骨折治療方法的選擇脛骨Pilon骨折多因高能量外傷所致，軟組織損傷嚴重骨折粉碎，難以治療。關節面移位大于 2mm，脛骨力線不佳及開放性骨折是基本手術指征。以往多采用一期切開復位內固定，近十年來有了新的不同的治療方法，特別是兩階段治療方案的到達多數認同[3-5]。兩階段治療方案指的是對高能量損傷所致 Pilon骨折（Ⅱ型及Ⅲ型）暫時一期行外固定或有限內固定，待軟組織情況改善后，再二期行切開復位內固定（ORIF），實現解剖復位及堅強內固定。本組病例中有16例采取該治療方案，均無皮緣壞死、傷口裂開及表淺感染等并發癥的發生，而外傷后3天以內手術者傷口皮膚張力大，4例發生刀口感染。但二期手術不能時間太長，應以外傷后7～14d為宜。否則會因術中骨折塊的解剖關系難以辨別而達不到骨折的對位對線及關節面的解剖復位，從而增加發生創傷性關節炎的幾率[6]。對干骺端的骨缺損應在二期手術時即采用自體髂骨植骨。Blauth等[5]對三種方法治療脛骨Pilon骨折進行比較，第一種方法應用AO/ASIF原則一期復位鋼板內固定15例無嚴重軟組織損傷的閉合性骨折；第二方法微創下復位關節面，然后石膏外固定至少4周，這種方法治療28例；第三種方法即兩步驟法。結果表明兩步驟法療效優于其他兩種方法，認為應作為治療具有嚴重軟組織損傷Pilon骨折的首選。合并腓骨骨折的時候，切口與小腿前內側切口的距離應大于 7cm。在復位腓骨長度和力線后，選擇1/3管型鋼板或斯氏針髓內固定。腓骨的復位及固定有助于脛骨遠端前外側和后外側骨折塊的整復。還有一個值得重視的問題就是術中植骨。在關節骨折的治療中，植骨除了具有填充的作用外，還能發揮支撐的作用，對恢復和維持關節面的平整和穩定具有重要意義。所以術中骨折復位后，一旦發現干骺端有皮質骨或松質骨的缺損，應在二期手術時積極植骨[5]。

3.2并發癥及其防治措施脛骨遠端Pilon骨折圍手術期的并發癥發生率很高。術中并發癥包括骨折對位及對線不良、內固定松動、螺釘置入關節腔等；減少或避免這些情況，應在術前充分研究骨折塊的形狀及移位情況、詳細制定內固定方案，術中精細操作及術中透視。術后并發癥可分為早期并發癥和晚期并發癥，外傷及術后早期，小腿內側及踝關節軟組織因損傷及腫脹導致局部血液循環差，導致術后皮緣壞死、傷口裂開、皮下組織壞死、阻塞性潰瘍和感染發生的幾率增加。倘若淺部感染向深部蔓延，即使復位及固定的效果再好，后果也將是災難性的。軟組織損傷的表現在臨床上具有一定的滯后性，通過對張力性水皰的觀察可以間接評估皮膚軟組織的損傷程度。如果水皰液體透明，則損傷比較表淺；若為血性液體則提示損傷廣泛且深在，繼發壞死的幾率較大。這種情況下，可以通過延遲1～2周再行手術來降低軟組織壞死的風險，之前先輔以外固定或有限內固定。對于 Pilon骨折的治療不僅需要關注骨折本身的復位，更應重視創傷周圍軟組織損傷程度，兩階段治療方案應作為治療高能量脛骨Pilon骨折的首選。Pilon骨折術后晚期并發癥包括創傷性關節炎、關節僵硬、骨折畸形愈合、延遲愈合及不愈合等，本組共發生晚期并發癥18例（34.6%），發生率最高的為創傷性關節炎（17.3%），這與骨折及軟組織損傷程度、復位及固定的效果、早期功能鍛煉的情況有密切關系。

雖然脛骨遠端 Pilon骨折的治療方法沒有統一的標準，但軟組織情況是治療方案中應重點考慮的方面。在此基礎上，對骨折良好的對位對線復位及堅強的內固定，可有效預防關節僵硬和創傷性關節炎的發生。

[1]Ruedi TP,Allgwer M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin orthop,1979,138: 105-110.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis: long term follow-up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61: 946-947.

[3]Kilian O,Bundner MS,Horas U,et al.Long-term results in the surgical treatment of Pilon tibial fractures[J].A retrospective study.Chirurg,2002,73(1):65-72.

[4]Sirkin M,Sanders R.The treatment of pilon fractures[J].Orthop Clin North Am,2001,32(1):91-102.

[5]Blauth M,Bastian L,Krettek C,et al.Surgical options for the treatment of severe tibial pilon fractures,a study of three techniques[J].J Orthop Traum,2001,15(3):153-160.

[6]張建國,林楓松,尹雙波,等.脛骨Pilon骨折手術療效的相關因素分析[J].中華骨科雜志,2004,24(1):44-47.

52 Cases of Distal Tibial Pilon Fracture Surgery Efficacy Analysis

Zhang Zhongning Chen Qinghan Ma Xifeng Zhang Mingsheng Zhu Yu Shang Jia

ObjectiveTo observe the methods of Pilon fracture and the effect,as well as the prediction and treatment to the complications.MethodsIn 2003 December 2011 December operation treatment in 52 cases of Pilon fracture follow-up analysis.According to Ruedi and Allogwer classification methods,Ⅰ 26 cases,type Ⅱ 14 cases,type III in 12 cases.ResultsIn all followed-up 52 patients,76.9% of them were satisfactory.ConclusionThe extend of the injury of the soft tissue should be put the same emphasis on,as well as the reduction and fixation to the fracture when treating the Pilon fracture.Early limited internal fixation or external fixation,then delayed ORIF should be the first choice to Pilon fracture.Anatomical reduction,rigid internal fixation and early full range movement of ankle joint can prevent the ankylosis and traumatic arthritis.

Tibia; Pilon Fracture; Complication; ORIF

鄭州大學第二附屬醫院骨科，河南鄭州 450003

張仲寧，男，碩士，主治醫師，研究方向：創傷骨科