手衛生依從性影響因素的研究

劉芙蓉，要跟東，欒玉杰，張天敏，佟 飛

（1.河北省邯鄲市中心醫院ICU，河北邯鄲 056001，2.河北醫科大學第二醫院急診科，河北石家莊 050000）

手衛生依從性影響因素的研究

劉芙蓉1，要跟東1，欒玉杰1，張天敏1，佟 飛2*

（1.河北省邯鄲市中心醫院ICU，河北邯鄲 056001，2.河北醫科大學第二醫院急診科，河北石家莊 050000）

目的探討影響手衛生依從性的因素。方法觀察佩戴不同手套行清潔性操作、污染物處理性操作及生活護理性操作前后洗手執行率的情況，并進行操作前與脫手套后菌落計數比較。結果①不戴手套無論進行何種操作，手部攜菌量均相似；②佩戴不同手套后手部攜菌量有不同程度下降，以橡膠手套下降最明顯，同時洗手執行率也不同程度的下降，以橡膠手套者降幅最為明顯；③不同操作洗手執行率不同，以污染物處理性操作最高，生活護理性操作最低。結論手衛生依從性與操作類別、手套種類和習慣性認識密切相關。建立長效監督機制，對提高手衛生依從性至關重要。

手；衛生；服從預先規定

手衛生與醫院感染密切相關，手套可以減少手部污染，手套可以減少污染性操作中70%～80%的菌落數［1］，然而亦有研究表明目前臨床常用的一次性聚乙烯手套滲漏率達至40%以上，橡膠手套也存在相同問題［2］。ICU是各種操作最集中的場所之一，手套應用也日漸增多，但操作類別、手套與手衛生依從性及醫院感染的關系尚未見研究。本實驗探討不同操作、佩戴不同手套對手衛生依從性的影響，并進一步總結提高手衛生依從性的措施。

1 資料與方法

1.1 參與人員：受調查人員為我院ICU全體護理人員共22例，其中?？埔陨险?8例，其他學歷者4例。醫院感染科專業調查人員進入現場調查，細菌微生物室專業采樣人員采樣。

1.2 方法：調查人員從2009年8月11日—2009年10月1日止進入ICU進行現場調查，選取清潔性操作、污染物處理性操作及生活護理性操作作為調查科目。其中清潔性操作包括氣道護理、口腔護理、外陰護理；污染物清理性操作是指對患者血、尿、痰、便及外傷或手術切口滲出液等清理性操作；生活護理性操作是指翻身、叩背、洗頭、洗臉、擦浴、剪指和（或）趾甲、鼻飼、協助變換體位和整理床單位等操作?，F場調查分為3個階段，每階段7d，第一階段在操作時不戴手套，第二階段戴一次性聚乙烯薄膜手套，第三階段戴橡膠手套。觀察操作后洗手執行率的情況，并進行操作前與脫手套后菌落計數比較。

1.3 標準：洗手按衛生部頒布的《醫務工作人員手衛生規范》中規定的六步洗手法進行［3］，氣道護理、口腔護理、外陰護理等所有操作均按護理技術操作手冊［4］規定的操作規范要求進行。

1.4 手部采樣及細菌培養、計數方法：均按衛生部頒布的《醫務工作人員手衛生規范》執行。合格者的判斷標準以國家標準GB15982-1995《醫院消毒衛生標準》中洗手后≤5cfu/cm2，且不檢出致病菌為合格。

1.5 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本情況：3個階段共選取清潔性操作1 111例，其中不戴手套組384例，聚乙烯薄膜手套組329例，橡膠手套組398例；污染物處理性操作1 152例，其中不戴手套組474例，聚乙烯薄膜手套組246例，橡膠手套組432例；生活護理性操作為1 605例，其中不戴手套組563例，聚乙烯薄膜手套組613例，橡膠手套組429例。

2.2 不同操作攜菌菌落數的比較：不戴手套組在進行清潔性操作前手部攜菌菌落數平均（10.39± 6.45）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作前（12.64±5.71）cfu/cm2（t=5.42，P＜0.05），生活護理性操作前（14.17±6.05）cfu/cm2（t=9.19，P＜0.05）；污染物處理性操作前手部攜菌菌落數與生活護理性操作前相比，差異有統計學意義（t=4.16，P＜0.05）。然而在不同操作后手部攜菌菌落數均＞200cfu/cm2。

一次性聚乙烯薄膜手套組在進行清潔性操作前手部攜菌菌落數平均（12.15±5.36）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作前（14.42±4.76）cfu/cm2（t=5.27，P＜0.05），生活護理性操作前（10.67± 4.27）cfu/cm2（t=4.63，P＜0.05）；污染物處理性操作前手部攜菌菌落數與生活護理性操作前相比，差異有統計學意義（t=11.25，P＜0.05）。清潔性操作后手部攜菌菌落數平均為（43.71±23.69）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作后＞200 cfu/cm2，生活護理性操作后（46.82±13.31）cfu/cm2（t=2.58，P＜0.05）。

橡膠手套組在進行清潔性操作前手部攜菌菌落數平均（11.27±7.11）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作前（12.53±8.01）cfu/cm2（t=2.39，P＜0.05），生活護理性操作前（13.05±10.21）cfu/cm2（t=2.83，P＜0.05）；污染物處理性操作前手部攜菌菌落數與生活護理性操作前相比，差異無統計學意義（t=0.82，P＞0.05）。清潔性操作后手部攜菌菌落數平均為（19.36±14.37）cfu/cm2，與之相比，污染物處理性操作后（23.21±11.37）cfu/cm2（t= 0.11，P＞0.05），生活護理性操作后（19.26± 11.65）cfu/cm2（t=5.03，P＜0.05）。

2.3 洗手執行率的比較

2.3.1 同一手套不同操作的洗手執行率的比較：不戴手套組清潔性操作前洗手執行率12.24%（47/ 384），與之相比，污染物處理性操作前2.74%（13/ 474）（χ2=29.42，P＜0.05），生活護理性操作前2.84%（16/563）（χ2=32.47，P＜0.05）。而污染物處理性操作前洗手執行率與生活護理性操作前相比，差異有統計學意義（χ2=9.33，P＜0.05）。清潔性操作后洗手執行率上升至69.53%，與之相比，污染物處理性操作后97.47%（χ2=129.61，P＜0.05），生活護理性操作后30.73%（χ2=138.18，P＜0.05）。污染物處理性操作后洗手執行率與生活護理性操作后相比，差異有統計學意義（χ2= 482.88，P＜0.05）。

一次性聚乙烯薄膜手套組清潔性操作前洗手執行率14.89%（49/329），與之相比，污染物處理性操作前4.47%（11/246）（χ2=16.36，P＜0.05），生活護理性操作2.28%（14/613）（χ2=54.55，P＜0.05）。而污染物處理性操作前洗手執行率與生活護理性操作前相比，差異無統計學意義（χ2=2.97，P＞0.05）。清潔性操作后洗手執行率上升至58.36%，與之相比，污染物處理性操作后89.84%（χ2=68.92，P＜0.05），生活護理性操作后10.28%（χ2=250.70，P＜0.05）。污染物處理性操作后洗手執行率與生活護理性操作后相比，差異有統計學意義（χ2=502.10，P＜0.05）。

橡膠手套組清潔性操作前洗手執行率15.58%（62/398），與之相比，污染物處理性操作前3.70%（16/432）（χ2=34.30，P＜0.05），生活護理性操作2.33%（10/429）（χ2=45.58，P＜0.05）。而污染物處理性操作前洗手執行率與生活護理性操作前相比，差異無統計學意義（χ2=1.38，P＞0.05）。清潔性操作后洗手執行率38.44%，與之相比，污染物處理性操作后66.44%（χ2=65.17，P＜0.05），生活護理性操作后10.28%（χ2=384.56，P＜0.05）。污染物處理性操作后洗手執行率與生活護理性操作后相比，差異有統計學意義（χ2=164.24，P＜0.05）。

2.3.2 同一操作不同手套洗手執行率的比較：不戴手套組清潔性操作后洗手執行率與一次性聚乙烯薄膜手套組相比，差異有統計學意義（χ2=9.64，P＜0.05）；與橡膠手套組相比，差異有統計學意義（χ2=23.46，P＜0.05）；一次性聚乙烯薄膜手套組清潔性操作后洗手執行率與橡膠手套組相比，差異有統計學意義（χ2=28.65，P＜0.05）。

不戴手套組污染物處理性操作后洗手執行率與一次性聚乙烯薄膜手套組相比，差異有統計學意義（χ2=19.35，P＜0.05）；與橡膠手套組相比，差異有統計學意義（χ2=43.69，P＜0.05）；一次性聚乙烯薄膜手套組污染物處理性操作后洗手執行率與橡膠手套組相比，差異有統計學意義（χ2=151.93，P＜0.05）。

不戴手套組生活護理性操作后洗手執行率與一次性聚乙烯薄膜手套組相比，差異有統計學意義（χ2=76.52，P＜0.05）；與橡膠手套組相比，差異有統計學意義（χ2=125.20，P＜0.05）；一次性聚乙烯薄膜手套組生活護理性操作后洗手執行率與橡膠手套組相比，差異有統計學意義（χ2=21.14，P＜0.05）。

3 討 論

研究證實醫護人員的雙手是醫院感染發生的重要傳播媒介［5-6］，手衛生已成為一項重要的社會醫學工程。研究［7］表明醫務人員手衛生依從性差是普遍現象，主要表現為洗手執行率低，究其原因多種多樣，其中認為操作是清潔的、手套可避免手部感染細菌等認識是一重要原因。無論進行何種操作，不戴手套的雙手在攜菌量的等級上是沒有差別的，這說明任何操作即使是被認為干凈的生活護理性操作也不是潔凈的，它對醫務人員雙手的污染程度是相似的，但其洗手執行率卻出現了明顯的不同，污染物清理性操作后洗手執行率近似于100%，而生活護理性操作不到三分之一，同樣可以看到，在生活護理性操作前洗手執行率也是最低的。佩戴不同手套進行各種操作后手部攜菌量都有不同程度的下降，以橡膠手套下降更明顯，同時洗手執行率也都不同程度的下降，以橡膠手套組降幅最為明顯，其中生活護理性操作后降幅最大。這一方面反映了不同操作之間洗手執行率的差異，也反映了不同手套對洗手執行率的影響不同，更反映出習慣性認識對洗手執行率的影響巨大。

人們通常認為生活護理性操作是干凈的，如擦浴、洗頭等生活護理均是凈水擦拭，兩手接觸的是水，形式上與洗手是一致的，所以操作后是不需要再洗手的。然而清水、肥皂洗手是利用清水的流動性、通過皂液兩手反復摩擦的機械作用致手部細菌減少來達到清潔目的的［8］，如果不是流動水，未經肥皂液及反復摩擦作用就達不到清潔要求。又如在血、尿、便、痰等污染物處理前洗手執行率很低，這是因為多數人認為污染物本身就比手部細菌多，所以處理前無需洗手。實際上手部細菌可分為常駐菌和暫住菌兩大類，其中暫住菌主要是通過接觸而附著在皮膚上的，數量和組成差異較大，在正常情況下，這些細菌并不造成感染，而醫務人員的手就成為這些細菌的宿主，如鏈球菌、革蘭陰性桿菌或真菌［9-10］。這些細菌在診療過程中不僅可經由醫務人員的手在感染和開放的切口中復活，也能在正常的皮膚里繁殖［11］。所以即使處理污染物，醫務人員手部的暫住菌也存在成為患者新致病菌的可能，特別是處理血性污染物時。

手套對手有保護作用，主要是因為能夠通過隔離污染物與皮膚直接接觸以減少手部攜菌數。它受2個因素的影響，手套的滲漏率和脫手套的操作是否合格。聚乙烯薄膜手套是采用電熱成型技術，將上下2層塑料薄膜燙接在一起，同時在表面按照一定密度打出若干大小尺寸適宜的孔以增加透氣性，并有助于再次方便快捷更換，但這無疑增加了手套的滲漏性，從我們調查結果也能看出，清潔性操作和生活性操作后手部攜菌量明顯超標，同時對污染物清理性操作基本上未起到實質上的作用，然而在各類操作后洗手執行率較不戴手套者卻均有下降，特別是生活護理性操作后。這種現象在橡膠手套操作后更加明顯，橡膠手套是采用模具一次成型技術生產的，質量雖比聚乙烯薄膜手套可靠，但也可以發現戴橡膠手套進行各類操作后，手部攜菌量均有上升，說明戴橡膠手套也不能完全避免手部污染，這與國內外研究一致［2，12］。然而無論是操作前與操作后，洗手執行率都明顯下降。這反映出人們對橡膠手套的一種天然的信賴，也反映出一些錯誤的認識，“我戴手套了，對患者沒污染，所以不用在操作前洗手”，“手套里面沒有接觸患者，是潔凈的，所以在操作后不用洗手”，“我操作前洗手了，又戴手套了，所以操作后不用洗手”。

綜上所述，手衛生依從性與操作類別、手套種類和習慣性認識密切相關。扭轉錯誤的習慣認識是提高手衛生依從性的重要前提，也是必要條件，改變不良操作流程是提高手衛生依從性的根本途徑。有學者［13］提議改良、增加洗手設施，且通過宣傳、考試、競賽、制度制定、行政干預等多種方法以期改變操作流程，扭轉諸多錯誤的習慣性認識，但由于不能長期堅持而收效甚微，因此增加多種長效監督機制是從根本解決手衛生依從性差的手段之一。手衛生工作是涉及每個臨床醫護人員的每一項臨床與護理操作，監督范圍廣，所需監督的內容多，因此如何建立有效的長效監督機制是需醫院感染管理者進一步深入研究的問題。

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（本文編輯：趙麗潔）

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（本文編輯：趙麗潔）

AN STUDY ON INFLUENCING FACTORSOF HAND HYGIENE COMPLIANCE

LIU Furong1，YAO Gendong1，LUAN Yujie1，ZHANG Tianmin1，TONG Fei2*
（1.Intensive Care Unit，Handan Municipal Central Hospital，Hebei Province，Handan 056001，China，2.Department of Emergency，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）

ObjectiveTo study the influencing factors of hand hygiene compliance.MethodsThe number of the handˊcolonys bacterial was compared before operating and after doffing gloves.The washing handsˊrate of cleaning operation，pollutants cleaning operation and living nursing operation with wearing various gloveswas investigated.Results①there were no difference in the number of the handˊ colonys bacterial of all the operation withoutwearing gloves.②the number of the handˊcolonys bacterial decreased in all the operation with wearing gloves，especially rubber gloves，and the washing handsˊrate decreased with different degree，especially rubber gloves.③The washing hands′rate of differentoperation was different，the pollutants cleaning operation was the highest，and the living nursing operation was the lowest.ConclusionThe hand hygiene compliance were correlated with the types of operation，the kinds of glove and understanding of habituation.Itwas important to found a long-term supervision mechanism for the hand hygiene.

hand；health；advance directive adhererce

R166

A

1007-3205（2012）07-0759-04

2012-02-28；

2012-04-12

邯鄲市科學技術研究與發展計劃項目（1023108101-4）

劉芙蓉（1972-）女，河北保定人，河北省邯鄲市中心醫院副主任醫師，醫學碩士，從事危重癥搶救研究。

*通訊作者。E-mmail：tongfei88@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.006