微創小切口治療大隱靜脈曲張及其并發瘀積性潰瘍121例療效分析

郭清旭，趙克強，張貴富，楊立國，張 軍

（北京軍區總醫院血管外科，北京 100700）

微創小切口治療大隱靜脈曲張及其并發瘀積性潰瘍121例療效分析

郭清旭，趙克強，張貴富*，楊立國，張 軍

（北京軍區總醫院血管外科，北京 100700）

目的觀察微創手術治療大隱靜脈曲張及其并發瘀積性潰瘍的療效。方法對大隱靜脈曲張并發靜脈瘀積性潰瘍患者121例采用常規剝脫大隱靜脈主干，微創小切口行潰瘍周圍交通支結扎及局部淺靜脈縫扎處理。結果在121例患者中，術后隨訪117例，隨訪率96.7%，平均隨訪時間2.5年，曲張靜脈未見復發，潰瘍結痂、愈合，療效滿意。結論通過微創小切口手術治療有效地解決了曲張靜脈及其所伴隨的靜脈性潰瘍，術后恢復快，復發率低，適合于靜脈曲張并發瘀積性潰瘍的治療，能有效防止瘀積性潰瘍的反復發作。

靜脈曲張潰瘍；下肢；治療結果

靜脈瘀積性皮炎、潰瘍是下肢淺靜脈曲張的常見并發癥，因其慢性病程、反復發作，嚴重影響患者的身心健康，既往對于靜脈瘀積性潰瘍常采取非手術換藥，而換藥時間長，潰瘍易反復發作，故此方法已被大多臨床醫生棄用。我科采用大隱靜脈常規剝脫術及微創小切口治療下肢靜脈曲張及其并發瘀積性潰瘍患者121例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我科2005年3月—2010年12月收治的大隱靜脈曲張并發靜脈瘀積潰瘍患者121例，男性87例，女性34例，年齡34～75歲，平均52.3歲，病程6周～15年；潰瘍面積1～2cm× 5.0～3cm；Ⅰ度潰瘍109例，Ⅱ度潰瘍12例，患肢均存在中、重度下肢靜脈曲張。血管多普勒超聲檢查示，均存在大隱靜脈中、重度反流（瓣膜功能不全），膝下交通支靜脈重度反流。

1.2 手術前準備：術前常規檢查，行下肢靜脈超聲檢查，立位標記出下肢曲張靜脈等，并應用多普勒超聲標記膝下交通支及潰瘍周邊交通支靜脈，大隱靜脈匯入部。下肢深靜脈超聲檢查若無下肢深靜脈病變者則有手術指征，若合并有下肢深靜脈病變的患者不能手術［1］。

1.3 麻醉選擇：常規采用硬膜外麻醉或腰麻，對有腰椎疾病或1周內口服阿司匹林的患者可選擇全身麻醉。

1.4 手術方法：患者取平臥位，患肢碘酒消毒（2遍）、酒精脫碘（3遍），潰瘍處行碘伏消毒，于腹股溝韌帶下方1cm處，股動脈搏動點內側平行于腹股溝韌帶一斜行切口長約3cm，剪開淺筋膜后于脂肪層中游離大隱靜脈主干，切斷并結扎各個屬支，距匯入股靜脈部下方0.5cm處切斷大隱靜脈主干，近心端7號線結扎，4號線縫扎，完成高位結扎，于內踝偏足背側取一橫向切口，游離切斷大隱靜脈起始部，遠心端7號線結扎，近心端順向（靜脈瓣方向）插入靜脈剝脫導管，由上向下剝脫大隱靜脈主干，如尋找大隱靜脈主干有困難或剝脫器推進有困難者可采用順逆行結合法抽剝大隱靜脈主干［2］，主干剝除后使用腎上腺素鹽水沖洗隧道（1∶500），擠出凝血塊后壓迫隧道止血，術前多普勒超聲定位下明確下肢病變的深淺靜脈交通支行結扎處理。瘀積性潰瘍的處理，在潰瘍周邊正常皮膚多處行0.5cm切口，游離筋膜下交通支，行結扎處理，若潰瘍周圍皮膚條件差則行曲張靜脈7號線連帶皮膚縫扎，各切口用可吸收線作皮內縫合。

1.5 術后處理：術后6h（麻醉恢復后）下床適量活動預防深靜脈血栓形成，術后給予抗生素預防性抗感染治療，低分子右旋糖酐祛聚治療，活血消腫藥物改善循環治療，術后3d常規換藥，拆除膝上彈力繃帶及加壓棉墊，術后2周完全拆除彈力繃帶，并拆除潰瘍周邊縫線，改佩戴醫用彈力襪繼續防治患肢腫脹。

2 結 果

2.1 手術效果：本組121例肢體中，手術時間平均41min，所有患者術后下肢曲張的淺靜脈均消失，下肢疲勞、沉重不適癥狀緩解或消失，皮膚破潰處分泌物明顯減少，潰瘍創面干燥，結痂形成，潰瘍愈合。術后患者出現抽剝隧道皮下瘀血32例，程度輕微，無明顯不適，于術后2周內自行吸收，隱神經損傷（小腿內踝區皮膚麻木感）7例（0.58%），無切口感染及下肢深靜脈血栓形成。

2.2 術后隨訪情況：在121例患者中，隨訪117例，隨訪時間12～36個月，全部患者下肢靜脈曲張消失，小腿超聲復查未再見有交通支靜脈反流。隱神經損傷7例患者術后3個月內小腿麻木癥狀逐漸減輕至消失。潰瘍在術后1～6周完全愈合，未出現潰瘍復發，小腿皮膚色素沉著已于術后明顯減輕甚至消失。

3 討 論

3.1 病因和發病機制：大隱靜脈曲張是血管外科常見疾病之一，其發病機制尚未完全闡明，靜脈壁的彈性減弱、靜脈瓣膜功能不全、靜脈的長期高灌注壓等，均被認為是靜脈曲張發生發展的重要病理因素［3］。下肢靜脈瘀積性潰瘍是大隱靜脈曲張5～6期常見并發癥，其發病機制主要為靜脈血液回流不暢或倒灌導致曲張靜脈的高灌注壓，進而導致局部皮膚營養障礙造成局部皮膚破損、感染，造成下肢靜脈高灌注壓的原因有淺靜脈、交通支靜脈、深靜脈血液返流、血栓形成后遺效應、髂靜脈受壓綜合征等，下肢靜脈的長期高灌注壓，導致炎性細胞的激活、浸潤，產生炎癥介質，進而對局部組織造成損傷是其主要的發病機制［4］，所以消除各種原因所致的下肢靜脈的高灌注壓，可達到對瘀積性皮炎、潰瘍的治療作用。

3.2 同其他術式對比：隨著近年來各外科領域手術微創化趨勢，下肢靜脈曲張的治療也有一些其他微創治療的方法，激光療法、射頻治療、大隱靜脈主干硬化劑治療等［5-6］，但是現行的微創技術多有一定的弊端，激光炎性閉合術、射頻電凝閉合術和冷凍閉合術的共同點都是避免了大隱靜脈抽剝，故其復發的幾率有所增加［7］。目前的循證醫學認為，手術治療是臨床上治療大隱靜脈曲張的首選［8-9］，不僅能根治原發的曲張靜脈，而且對其并發的皮膚潰瘍、色素沉著等靜脈瘀積性皮炎也起到根治作用。下肢淺靜脈曲張并發瘀積性潰瘍的處理方法包括患處長期換藥、大隱靜脈主干切除，而單純的局部換藥治療無法從根本上解決皮膚破潰，潰瘍不易愈合，易反復性發作；而單純大隱靜脈主干剝除只處理主干，只能部分減輕潰瘍周邊靜脈血液瘀滯問題。我們將大隱靜脈主干剝脫后于潰瘍周邊正常皮膚作多點入路，于筋膜下找出預先采用多普勒超聲標記的病變血管（深淺靜脈交通支），并進行有效結扎，潰瘍周圍皮膚條件差則行曲張靜脈7號線連帶皮膚縫扎，皮膚條件尚可處行曲張淺靜脈局部剝除術，從根本上解決由于靜脈反流造成的局部皮膚營養障礙。對潰瘍面積小、色素沉著輕處，亦可在色素沉著區外皮色正常處作小切口，潛行分離潰瘍底部筋膜間隙，以扁桃體剝離器離斷筋膜下交通支［10］。鑒于上述原因，手術治療下肢淺靜脈曲張是對那些通過非手術治療不滿意患者的主要治療手段［11-12］。另外，對伴有小隱靜脈曲張的患者應一并剝脫，對伴有皮膚潰瘍并發感染的患者應先抗感染，待局部炎癥控制后擇期行手術治療［13］。

3.3 此微創術式的優點：①靜脈剝脫導管自大隱靜脈起始部向上插入，方向與靜脈瓣血液回流方向一致，易于順利插入。②剝脫導管抵達大隱靜脈匯入部時，可以指引找到大隱靜脈主干位置，不致誤傷股靜脈，也不致將較粗的分支當成大隱靜脈主干而致術后復發。③大隱靜脈主干置入剝脫器后，采用彈力繃帶加壓包扎患肢，主干剝除后，隧道處于加壓狀態，使主干與小分支斷裂處及靜脈床減少出血，避免了隧道周邊皮下大面積瘀血的發生。④因為術前檢查已排除了深靜脈瓣膜功能不全，并且在多普勒超聲定位下明確下肢病變的深淺靜脈交通支，于潰瘍周邊正常皮膚作多點入路，筋膜下找出標記的病變交通支，進行有效的結扎，潰瘍周圍皮膚條件差則行曲張靜脈7號線連帶皮膚縫扎，從根本上解決了由于靜脈反流造成的局部皮膚營養障礙問題，對靜脈瘀積性皮炎、潰瘍，皮膚色素沉著等也起到根治的作用，故術后復發率低，保證了療效。

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（本文編輯：劉斯靜）

R543.6

B

1007-3205（2012）07-0823-03

2012-01-12；

2012-04-16

郭清旭（1973-），男，河北巨鹿人，北京軍區總醫院主治醫師，醫學學士，從事血管外科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.029