PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折36例療效觀察

潘富文，杜秀藩，張國如，王啟琪，云波

（海南省農墾三亞醫院骨科，海南三亞572000）

PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折36例療效觀察

潘富文，杜秀藩，張國如，王啟琪，云波

（海南省農墾三亞醫院骨科，海南三亞572000）

目的觀察股骨近端防旋髓內針（PFNA）治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法回顧性分析2007年8月至2011年8月采用PFNA治療的36例老年股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。按Evans骨折分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，反粗隆間骨折2例。結果36例均獲得9～16個月隨訪，骨折全部愈合。按Harris評分標準：優28例，良3例，中2例，差3例，關節功能優良率為86.1%。結論閉合復位PFNA內固定治療老年性股骨粗隆間骨折療效確切，可作為一種治療老年股骨粗隆間骨折的理想手術方法。

股骨近端防旋髓內針；股骨粗隆間骨折；老年患者

股骨粗隆間骨折在老年患者尤其是合并骨質疏松癥患者中發生率較高，由于老年患者身體本身的機能退化，保守治療時由于各種并發癥較多，增加了其致殘率及病死率。據估計非手術治療髖部骨折1年內的死亡率可達到60%[1]，而手術治療在20周的時間里有10.5%的死亡率[2]，故手術治療成為老年性股骨粗隆間骨折的首選治療方式，其手術方式主要有髓外固定及髓內固定兩種。隨著各種內固定物的發展以及各種內固定材料應用范圍研究的深入，國際內固定研究學會(AO/ASIF)在股骨近端頭髓釘(PFN)(PFN)的基礎上改進成了股骨近端防旋髓內針(PFNA)，其基本的變化在于將打入股骨頭、頸的拉力螺釘和防旋螺釘改成了螺旋刀片，由此產生強大的加壓和抗旋轉作用，同時與股骨頭、頸的鉚合力加強，故無論是在粉碎性粗隆間骨折(A2～3型)還是反粗隆間骨折(A3型)，其應用的療效肯定。筆者自2007年8月至2011年8月采用PFNA治療股骨粗隆間骨折36例，短期療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組36例，男20例，女16例；年齡75～90歲，平均84.3歲。致傷原因：行走時摔傷26例，交通事故6例，高處墜落4例；左側20例，右側16例；根據Evans分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，反粗隆間骨折2例；合并骨質疏松癥8例，高血壓12例，糖尿病2例，腦血管病4例，呼吸系統疾病6例，合并其他骨折2例。

1.2 治療方法入院后行皮牽引，指導踝關節背屈功能鍛煉，完善各項相關檢查。入院開始即使用低分子肝素鈣抗凝，內科會診處理各種合并癥，攝骨盆片及股骨近端正側位片，股骨近端CT三維重建，了解骨折塊移位情況。手術采用硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉?；颊咂脚P位于骨科牽引床，健肢外展，患肢內收內旋位牽引閉合復位，C臂機下骨折復位良好。自股骨大轉子近端做切口長約4 cm，縱形切開，觸及股骨大轉子頂端，C臂機監控下進針點位于正位片上稍向內偏斜，側位片上進針點稍向前。進針后導針位于股骨近端髓腔，空心鉆頭擴近端髓腔，將安裝好的適合髓腔大小及長度的PFNA主釘順導針手動旋轉插入髓腔。在130°瞄準器導向下切開皮膚3 cm，導針順導向器打入股骨頸中，在C臂機下使導針位于前后位片中股骨頸的中下1/3，側位片位于股骨頸中央部分，距離股骨頭軟骨面下10 mm。測深，用11 mm空心鉆擴外側皮質，沿導針打入防旋刀片，C臂機下確認刀片位置合適后，順時針擰緊螺旋刀片使之鎖定，退出螺絲刀。遠端螺釘據瞄準器根據需要選擇動力性或靜力鎖定。再次C臂機確認螺釘在釘孔內，最后擰入尾帽。沖洗傷口，留置負壓引流，記錄手術時間及出血量。術后予抗感染、抗凝治療，指導患肢功能鍛煉，復查X光片，依據骨折骨痂生長情況決定下床活動時間。

1.3 觀察指標記錄每例患者的切口長度、術中術后出血量、手術持續時間、圍手術期并發癥(包括深靜脈血栓形成、肺感染、泌尿系感染等)、平均愈合時間、術后功能恢復程度。

1.4 評價方法術后4周、3個月、6個月、9個月及1年接受門診隨訪，均攝骨盆正位及髖關節側位片，并行髖關節功能檢查，以Harris評分量表對患者髖關節功能評定。

2 結果

本組患者手術時間50～90 min，平均60.5 min；術中出血160～450 ml，平均200 ml。30例獲得閉合復位，6例行小切口切開手法幫助復位。術后隨訪9～16個月，平均13個月，全部未出現深部感染，未見螺旋刀片穿出股骨頭以及內固定斷裂、失敗。骨折全部愈合，愈合時間12～24周，平均20周。據Harris評分：優(≥90分)28例，良(80～89分)5例，可(70～79分)2例，差(＜70分)1例，髖關節功能恢復優良率為92%。

3 討論

老年性髖部骨折以股骨粗隆間骨折較為多見。臥床休息行保守治療并發癥較多，故在積極治療及控制內科并發癥的基礎上首選手術治療[3]。因髖部血運較為豐富，故以骨折復位內固定為首要方法，其中以運用動力髖螺釘(DHS)、伽瑪釘較普遍[4]，但后期隨訪發現，骨質疏松患者及不穩定性骨折患者(Evans分型ⅡB～Ⅲ型，AO分型A2.3～A3型)常出現內固定強度下降，位置改變，退出，髖內翻，外旋畸形等并發癥，尤以內固定螺釘切割反應穿出股骨頭、骨折不愈合較常見[5]。朱新章等[6]發現DHS固定粗隆間不穩定性骨折失敗率達50%。為克服這種并發癥，髓內固定出現了在伽瑪釘的基礎上改良的股骨近端髓內針(PFN)，近端增加1枚防旋螺釘，遠端螺釘鎖定的距離增加，從而降低了股骨干骨折并發癥的發生率[7]及很好的防止了髖內翻的發生[8]。然而2枚螺釘限制了主釘與加壓螺釘之間的滑動，會出現防旋螺釘切割、加壓螺釘退出等并發癥[9]。PFNA是在PFN的基礎上由AO/ASIF開發的髓內固定系統，采用螺旋刀片代替近端拉力螺釘。螺旋刀片能夠壓實松質骨，增加釘的把持力，避免對股骨頸的切割和丟失，其自帶的自鎖定加壓功能進一步的拉緊骨折端，且打入的骨隧道為四邊形而非圓形，從而降低了螺釘松動及鎖釘退出的幾率，促進骨折愈合[10]。王劍等[11]對比PFNA及DHS分別治療股骨轉子間骨折后發現，無論是在手術持續時間、術中術后出血量、平均愈合時間、術后功能恢復程度上，PFNA組均與DHS組比較均有統計學意義，PFNA組優于DHS組。生物力學研究表明，螺旋刀片比其他的拉力螺釘能夠更加有力的對抗股骨頭的切出[12]。本研究同樣證明了這點，36例患者當中，未出現螺旋刀片穿出以及退釘，有研究[13]表明螺旋刀片之所以切出與不適當的打入有關。

本組病例全部運用閉合復位PFNA內固定，在出血時間及手術時間上較之DHS、PFN更少，與前人研究相似[14]。手術時間的縮短，患者傷口暴露時間相應縮短，感染的幾率因此就會下降，本組全部患者均未出現傷口感染，術后康復效果良好，這對于年齡較大，并發癥較多、手術耐受力下降的患者尤為適合。

臨床運用需注意的是：1)術前積極糾正各種內科合并癥，骨質疏松患者適當使用抗骨質疏松藥，同時手術操作盡量輕柔，刀片擊入時避免暴力，防止醫源性骨折的發生。2)盡量縮短術前準備時間，因1年后的死亡率與術前準備時間過長呈正相關，我們的患者術前準備時間一般在3～7 d。3)入院后即積極行抗凝治療，持續至術后10～25 d。卑南族常規使用低分子肝素鈣抗凝配合積極的下肢肌肉舒縮鍛煉，未出現下肢深靜脈血栓的形成。4)術前在C臂機下完成復位，盡量達到解剖復位，如未能閉合完成，可切開一小口，手法輔助復位。5)盡量縮短TAD距離。研究發現，TAD超過25 mm的時候，螺旋刀片穿出股骨頭的風險明顯增加。故在正位片上螺旋刀片盡量處于股骨頸中下1/3處，與股骨矩平行，對增加鉚合力及穩定性作用較大；側位片盡量使之處于股骨頸正中，刀片尖端需在股骨頭下5 mm以上，我們所有操作病例均維持在5～10 mm之間。

綜上所述，PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折，尤其是伴有骨質疏松癥、復雜骨折及反粗隆間骨折的患者療效肯定；但因其價格較高，以及在一些穩定性骨折的治療當中骨折愈合率、功能恢復率、并發癥發生率，1年死亡率與DHS、解剖鎖定鋼板等髓外固定無明顯差異，故在臨床使用內固定物時應充分研究患者的X光片，詳細的骨折分型，同時處理內科合并癥等綜合因素，選擇適合患者的內固定物。

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R683.42

B

1003—6350（2012）24—058—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.24.024

2012-05-16)

潘富文(1961—)，男，海南省瓊海市人，主任醫師，本科。