前路選擇性椎體切除分節段減壓植骨融合術治療多節段脊髓型頸椎病的療效分析

陳 智，黃 軒，李鳳寧，張 帆，綦 珂，何 平，侯鐵勝，沈洪興

針對多節段脊髓型頸椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)的最佳手術治療方案，一直存在諸多爭議。后路手術通過擴大椎管來達到間接減壓的目的，因其相對安全被認為是治療MCSM和連續型后縱韌帶骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)的首選治療方法。但隨著越來越多的長遠期隨訪研究的開展，其局限性也逐漸顯現［1-3］。近年來，隨著外科手術技術的進步，越來越多的文獻報道前路減壓植骨融合的療效和優越性，但是由于前路長節段減壓也存在融合率較低等不足，文獻報道的具體方式和臨床效果各異［4-8］。針對MCSM的影像學特點，本研究選擇主要為前方壓迫且后方壓迫不明顯、同時未合并發育性椎管狹窄的病例，行前路選擇性椎體次全切除減壓、分節段頸椎椎間盤切除、同種異體骨植骨融合及前路鋼板固定術治療MCSM，隨訪效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年8月～2010年7月本院收治的經體格檢查和MRI確診的32例連續性MCSM(≥3個節段)患者。男18例，女14例;年齡為52～78歲，平均63.4歲。累及4個椎間盤者(C2/C3/C4/C5/C6或C3/C4/C5/C6/C7)9例，累及3個椎間盤者(C3/C4/C5/C6或C4/C5/C6/C7)23例。病程為6～24個月，平均10個月。臨床表現主要為頸部軸性疼痛，雙上肢或手部麻木，雙下肢麻木無力、跛行。體格檢查示多數患者存在上肢部分肌肉萎縮，肌力減退，Hoffmann征或Babinski征陽性，提示脊髓存在明顯受壓損害。所有患者術前均接受X線、CT和MRI檢查，詳細分析脊髓受壓情況以及是否合并OPLL或節段性不穩定，以明確手術方式。

1.2 手術適應證

本組病例剔除了發育性椎管狹窄、連續型OPLL、5個椎間盤病變以及二次手術者。入選病例均為前方壓迫而后方不存在明顯壓迫，且無發育性椎管狹窄者，包括非連續性OPLL的多節段頸椎病及MCSM(≥3個節段)且合并后凸畸形者。

1.3 手術方法

全麻下采用右側斜切口，根據術前影像學表現，在壓迫嚴重部位行椎體次全切除，相對嚴重部位則行椎間盤切除和椎體上下緣后方的潛行減壓。所有病例均切除后縱韌帶以達到徹底減壓目的。

手術次序為從頭側向尾側，邊減壓邊植骨，最后用塊長鋼板固定。在病變嚴重部位行椎體次全切除減壓、異體骨籠和自體碎骨植骨，其余部位則僅行椎間盤切除減壓、椎間融合器及自體碎骨融合。所有病例均結合應用前路鋼板多組螺釘(≥3組)固定，即除上、下終椎螺釘外，中間保留的椎體也置入螺釘固定，從而增加鉚定點和固定強度。對于OPLL病例，采用Codman刮匙、高速磨鉆以及薄Kerrison咬骨鉗相結合的方法，使之變薄，再應用腦膜鉤分離，如與硬脊膜粘連緊密，則行漂浮游離處理而不徹底切除。術中用明膠海綿止血，視野清晰。25例患者次全切除及單間隙減壓后植骨均采用異體骨籠/墊(山西奧瑞生物材料有限公司)，最終均采用頸前路鋼板固定(Slimlock，強生)。

術后常規應用抗生素3～5 d以預防感染，并結合應用激素、甘露醇和霧化吸入以減輕水腫，頸托固定6周。24～48 h拔除引流管，術后3 d拍攝頸部正側位X線片。所有患者均進行術前評估，并記錄手術時間、術中出血量以及住院時間。

1.4 測量指標

采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分［9］評估其功能恢復情況;記錄術前、術后6個月和末次隨訪時患者JOA評分并計算出改善率:JOA改善率=(術后評分－術前評分)/(17分－術前評分)×100%。

常規方法測量頸椎矢狀面的活動度(range of motion，ROM)，術后 3 d、3 個月、6 個月、12 個月以及末次隨訪復查頸椎正側位X線片，術后6個月及末次隨訪時復查頸椎伸屈側位X線片。伸屈位X線片上示融合節段棘突之間無活動、植骨界面無透亮線、植骨結合處存在橋接骨小梁為骨性融合［5］。

1.5 統計學分析

所有數據均用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，配對設計t檢驗比較脊髓減壓程度的差異性，重復測量方差分析比較手術前后 ROM、JOA評分。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

32例患者(105個椎間盤)接受減壓融合術，手術時間為(2.3 ±0.5)h，出血量為(245 ±25)mL，住院天數為(4.2±1.8)d。圍手術期有1例患者出現腦脊液漏，術中采用自體筋膜組織填塞封堵，明膠海綿及生物蛋白膠覆蓋，術后采取床頭搖高，適度傷口加壓等措施后于術后10 d治愈。6例術后出現吞咽困難，經小劑量激素和對癥治療，5例癥狀好轉或消失;1例無明顯改善，行食管造影和纖維喉鏡檢查未見明顯異常，3個月后癥狀好轉。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均25.2個月。

術前、術后6個月及末次隨訪時JOA評分見表1。經重復測量方差分析，術前、術后6個月及末次隨訪時JOA評分差異具有統計學意義(F=69.4，P＜0.05)。組間比較，術后6個月與術前相比差異有統計學意義(P＜0.05);末次隨訪與術前相比差異有統計學意義(P＜0.05);末次隨訪與術后6個月比較差異無統計學意義(P＞0.05)。JOA改善率術后6個月與末次隨訪相比差異無統計學意義(t=0.328，P＞0.05)。術前、術后 6 個月及末次隨訪時ROM結果見表1。經重復測量方差分析，術前、術后6個月及末次隨訪時ROM評分差異具有統計學意義(F=216.3，P＜0.05)。再進行組間比較，術后6個月與術前相比差異有統計學意義(P＜0.05);末次隨訪與術前相比差異有統計學意義(P＜0.05);末次隨訪與術后6個月比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 術前、術后及末次隨訪時JOA評分和ROMTab.1 JOA scores and ROM before surgery，after surgery and at the final follow-up

術后不同時間點復查頸椎X線片，所有病例內固定位置良好，術后6個月、12個月及末次隨訪時可見植骨塊與相鄰椎體終板間界限變模糊。術后12個月除1例患者仍未完全骨性融合，其余31例患者X線檢查提示植骨已經融合，可見植骨區界面之間均有明顯的連續性骨小梁通過，伸屈位X線片棘突間距離無改變，融合率為96.9%。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

MCSM是指在影像學上多個節段存在連續或不連續的頸椎椎體后緣骨贅形成以及椎間盤突出等多種病理改變，從而造成頸脊髓或硬膜囊多個平面受壓，并產生相應臨床表現的一類頸椎?。?0］。目前，對于單節段或雙節段受累的CSM患者采用傳統經典的頸椎前路減壓植骨融合術為廣大骨科醫生所認可。但關于MCSM手術治療策略的選擇，仍存在頗多爭議，后路單/雙開門減壓術和椎板切除減壓融合內固定術由于相對安全一直被作為MCSM或OPLL治療的首選術式，被廣泛研究和報道。但長期隨訪后一些遠期并發癥也逐漸顯現，包括OPLL的繼續進展，神經功能恢復減慢或惡化、后凸畸形等［1-3］。本研究認為能夠直接從前方解除壓迫者，應優先考慮前路手術，而對于嚴重連續型OPLL、發育性椎管狹窄等，后路則不失為更好的選擇。

隨著頸椎外科的不斷發展，頸椎前路減壓植骨融合術也不斷成熟。因CSM的主要致壓因素大多來自前方突入椎管的椎間盤和/或骨贅，而前路術式可以直接從前方解除致壓因素，并能有效恢復和保持頸椎生理曲度，從而在臨床上得到越來越廣泛的應用［4-8，11-13］。但對于MCSM 病例，由于減壓節段增多，植骨長度也增加，植骨延遲愈合甚至不愈合，導致假關節發生率增加，影響術后療效。文獻［14-15］顯示，單個節段融合率＞95%，而切除2個椎體后植骨不融合率遠高于短節段植骨［16］，3個椎體切除的手術失敗率則更高。長節段植骨和終端鋼板固定使重建結構兩端的力臂增加，輕微應力即可造成微動，最終導致植骨融合失?。?7-18］。最近有學者主張采用椎間盤切除植骨融合術(anteriorcervical discectomy and fusion，ACDF)和椎體次全切植骨融合術(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)相結合的分節段減壓植骨融合術來治療≥3個節段的MCSM［19-20］，結合2種術式的優點，即減壓徹底、植骨充分、穩定性好、不易下沉。其中，Singh等［21］提出了分節段減壓的手術方法，即前路椎體次全切除和椎間盤切除減壓相結合的方法，生物力學實驗證明單椎體次全切除植骨并另一椎間盤切除減壓結合鋼板固定與連續2個椎體次全切除長節段長骨塊植骨固定相比，前者的穩定性明顯強于后者，二者力學穩定性差異顯著。因為其安全性和有效性，越來越多的研究者開始應用類似方法治療3節段CSM，也取得了較好的療效。該術式可以選擇病變較重節段或椎體后方存在局灶性OPLL者行椎體次全切除術，相對較輕的節段或椎體后方無明顯骨化壓迫者行單間隙減壓，既保證了減壓的徹底，又確保其穩定性，尤其適用于椎體后方存在壓迫或局部OPLL的病例。

圖1 典型患者影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

本組32例病例均采用選擇性椎間盤切除和分段式椎體次全切除減壓植骨融合內固定術，避免了長節段大塊骨塊的應用，通過2個較短節段，增加了植骨界面，避免了應力集中。采用預彎弧度的長鋼板，結合手術頭端、尾端和中間保留椎體的3組螺釘，更加增強了內置物和頸椎間結合力，進一步提高了同種異體骨的植骨融合率，降低了內置物松動斷裂等并發癥的發生率。本組32例病例通過有效隨訪和影像學檢查，術后1年融合率達96.9%，明顯高于相關文獻報道的融合率［22-24］。

本研究中均為同種異體骨植骨，植骨過程中尤其注意上下椎體軟骨終板的處理，通過使用Codman刮匙顯露骨性終板。鈦網的應用會出現沉降等并發癥［25］，本研究采用異體骨植骨，隨訪中影像學測量均未發現有明顯的沉降現象，原因可能為異體骨與自體骨密度相近，生物力學強度相似;也可能是異體骨與植骨界面的接觸面積相對較傳統鈦網更大。但由于本研究隨訪時間較短、樣本量較小，對于同種異體骨沉降率是否低于鈦網仍需進一步研究。但不論是鈦網還是異體骨，其應用均可以避免傳統應用自體骨融合出現的供骨區并發癥。同種異體骨塊在有效撐開椎間隙、增加椎間孔高度的同時也恢復了頸椎的生理曲度，避免了后方黃韌帶等產生進一步壓迫的可能性。但本研究病例數較少，同時未加入對照研究，對于多節段的異體骨植骨融合術的療效觀察，還需進一步研究。

由于長節段固定后頸椎矢狀位ROM受到了一定影響，尤其是在術后6個月內更為顯著，患者會有相對明顯的頸部活動不適感，但6個月以后患者的不適感均逐漸消失。對于長節段固定后鄰近節段退變的影響，本研究未進行系統的回顧及評價。對于鄰近節段的退變，是與長節段手術本身相關，還是其本身就是一個自然退變的過程，還需進行更長期的前瞻性對照研究。

目前關于MCSM的手術方式仍存在爭議，前路選擇性椎體切除分節段減壓植骨融合術可以有效避免后路手術帶來的并發癥，但同時也存在不足。對于無發育性椎管狹窄、后方無明顯脊髓壓迫以及非連續型的OPLL，尤其是合并后凸畸形者，前路手術可優先考慮。

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