Zero-P椎間融合術在治療頸前路融合術后相鄰節段退變性疾病中的應用

程彩霞，盧旭華，謝 寧，郭 翔，郭群峰，倪 斌

頸前路減壓植骨融合內固定術已在臨床廣泛應用，而融合術后相鄰節段的退變也越來越受到人們的重視。由于存在瘢痕粘連、內固定物阻擋等因素，鄰近節段退行性病變的治療比較困難。本文總結了2010年3月～2011年5月本院收治的16例頸前路減壓融合鋼板內固定術后相鄰節段發生退變的患者，采用Zero-P椎間融合術治療，并得到有效隨訪，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共16例患者，男9例，女7例;年齡為48～71歲，平均58歲;均已行頸前路減壓植骨融合內固定術;出現神經根及脊髓受壓癥狀距第1次手術時間最短4年，最長13年;融合部位上方節段病變12例，下方病變5例。所有病例均行頸椎X線、CT、MRI檢查，均有前路減壓植骨融合內固定手術指征。

1.2 手術方法

手術采用氣管插管全麻，患者取仰臥位，標準頸前右側入路，根據原手術切口情況行橫切口或斜切口，透視定位后在病變椎間隙上下位椎體置椎體釘，椎間撐開器撐開，行椎間隙徹底減壓，根據椎間隙的高度和患者的解剖形態選擇試模，確定所需融合器的形態和規格，在即將使用的融合器內填入移植骨，使用夾持器將融合器置入椎間隙，透視確認融合器相對于椎體的位置，利用瞄準器或鉆頭導向器準備定位孔，并置入下方和上方螺釘，透視確保螺釘方向和長度合適。將螺釘最終鎖緊，去除撐開器和椎體釘，沖洗切口并止血，置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后常規采用抗炎、營養神經、預防深靜脈血栓、激素等治療。術后1～3 d戴頸托下床活動，并復查X線片。頸托固定3周，并逐漸行頸部功能鍛煉。

1.4 療效評定標準

采用日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分［1］對術前、術后脊髓功能進行評價;測量Cobb角，評價融合節段曲度。植骨融合標準為X線片上可見:①融合器與椎體界面有骨小梁通過;②融合器與上下椎體界面間無透亮帶;③頸椎屈伸側位X線片上棘突間無異?；顒樱?］。

2 結 果

所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時間為4～15個月，平均8.3個月。術前JOA評分為7分～14分，平均10.8分;術后為12～17分，平均14.7分，術后與術前相比差異有統計學意義 (P＜0.05)。本組所有患者均獲骨性融合，術后未出現吞咽困難、椎間隙高度丟失、頸椎曲度丟失、內固定松動或移位等情況。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

頸前路減壓植骨融合內固定術在頸椎退變性疾病、骨折、腫瘤等脊柱傷患中的臨床療效已得到廣泛認可并被推廣應用。在使越來越多的患者受益的同時其相關的并發癥也引起了重視，其中相鄰節段退變已經受到長期的關注。Hillibrand等［3］對374例行頸前路融合的患者進行隨訪，發現共有25%的患者發生鄰近節段的退行性變，術后10年內每年相鄰節段出現有臨床癥狀的退行性變的發生率相對恒定，平均為2.9%，而再次手術的融合率只有63%，明顯低于文獻報道的首次術后融合率。劉洪等［4］隨訪112例頸前路融合術后的患者發現有19例(17%)出現了癥狀性鄰近節段退變，7名患者因非手術治療無效而進行了手術治療。本研究認為對于經非手術治療無效的患者應行外科手術治療，對于有癥狀的神經根型或脊髓型頸椎病應行前路手術治療。鄰近節段再次退變后手術難度和風險明顯增加，原因為:①前次手術瘢痕粘連使得手術時間延長、出血增加;②內固定物放置空間不足有時不得不將原先置入的鋼板切斷并部分取出，在減壓植骨后再用另一塊鋼板固定。

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

采用Zero-P零切跡頸椎前路椎間融合內固定系統行椎間融合術具備頸椎椎間融合及前路鋼板固定術的優點。Zero-P在椎間融合器的基礎上將前路鋼板微型化，實現椎間融合并椎間固定。與一般頸椎前路椎間融合加鋼板固定術相比，Zero-P椎間融合術有其自身特點:①不受前次手術干擾，操作簡便，相對來講更微創。采用Zero-P行椎間融合術手術暴露范圍小，因僅顯露病變椎間隙即可完成手術操作，不在椎體前方上鋼板，所以不需取出前次手術置入的鋼板等內固定物，同樣能完成鄰近節段的融合，損傷更小。因此采用Zero-P椎間融合術治療已有內固定物存在的鄰近節段病變患者更有優勢。本研究在術中均未暴露前次融合部位，前次內固定物也都未取出。②降低了術后吞咽困難及食道損傷的風險。王少波等［5］隨訪490例行頸前路融合術患者，發現343例使用鈦板內固定的患者中有89例(25.9%)術后發生吞咽困難，其發生率明顯高于椎間融合器組和單純植骨組。Zero-P完全容納于椎間隙內，不突出于椎體前緣，不刺激或者摩擦食道，降低了術后吞咽困難及食道損傷的風險。③降低了鄰近節段骨化的風險。頸前路鋼板固定融合術后鄰近節段骨化與鋼板和鄰近椎間隙的距離相關，鋼板距離鄰近節段椎間盤越近發生骨化的可能性越大［6］。蔣欣等［7］隨訪263例患者中有26例鋼板頭端出現了鄰近節段骨化，11例鋼板尾端出現了鄰近節段骨化。Zero-P遠離相鄰椎間隙，把固定鋼板造成相鄰椎間隙周圍骨形成的風險降至最低。④避免了取骨部位的并發癥。采用Zero-P椎間融合術可選用配備的移植骨進行植骨，也可選用減壓骨，避免了取自體骨而發生取骨部位的并發癥。⑤Zero-p生物力學穩定性良好。根據生物力學實驗結果，Zero-P在側屈和旋轉方面穩定性強于頸前路鎖定鋼板并Cage固定，而在屈伸活動方面與頸前路鎖定鋼板并Cage固定沒有差異性［8］。這就確保了患者術后可早期去除頸圍外固定，行頸椎功能鍛煉，恢復正常生活。Zero-P椎間融合術的局限性與禁忌證:椎間融合減壓只能局限于間隙水平，由于視野有限，采用此技術對術者操作要求較高［9］。不適用椎體間融合器的病例同樣也不能采用Zero-P椎間融合術，如果適應證選擇不當、操作不規范會帶來嚴重并發癥，因此對于有骨質疏松以及椎體骨折的患者，應禁止使用［10］。

需注意的是患者神經功能的改善還是需要術者減壓手術技術的提高和術中的徹底減壓，采用Zero-P椎間融合術并不能提高患者的神經功能改善率。

總之，采用Zero-P椎間融合術治療頸前路融合術后相鄰節段退變性疾病，手術創傷小、不受前次手術內固定物干擾，避免了部分鋼板相關并發癥，中短期療效較好。目前還缺乏對于Zero-P椎間融合術運用在頸前路手術中的前瞻性研究和長期隨訪觀察。

［1］ Yonenobu K，Wada E，Tanaka T，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):Part 2.Endorsement of the alternative item［J］.J Orthop Sci，2007，12(3):241-248.

［2］ Wang JC，McDonough PW，Endow K，et al.The effect of cervical plating on single-level anterior cervical discectomy and fusion［J］.J Spinal Disord，1999，12(6):467-471.

［3］ Hilibrand AS，Carlson GD，Palumbo MA，et al.Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(4):519-528.

［4］ 劉洪，Hirokazu I，智慧明，等.頸椎前路椎間融合術后鄰近節段的病變研究［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(9):649-652.

［5］ 王少波，王圣林.頸椎前路手術后吞咽困難的原因分析［J］.中國脊柱脊髓雜志，2006，16(12):913-916.

［6］ 韋竑宇，蔣欣，譚明生.頸椎前路鋼板固定融合術后鄰近節段骨化發生的因素［J］.中日友好醫院學報，2009，23(2):70-72.

［7］ 蔣欣，譚明生.頸椎前路融合術后發生癥狀性鄰近節段退變的臨床研究［J］.中國骨傷，2007，20(12):808-811.

［8］ Scholz M，Reyes PM，Schleicher P，et al.A new stand-alone cervical anterior interbody fusion device:biomechanical comparison with established anterior cervical fixation devices［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(2):156-160.

［9］ 宋科冉，袁文，王新偉，等.椎體次全切與椎間隙減壓治療多節段頸椎病的療效比較［J］.脊柱外科雜志，2011，(2):102-107.

［10］ 王曉東，郝定均，吳起寧，等.頸椎椎體間融合器在頸椎病外科治療中的應用［J］.脊柱外科雜志，2007，5(1):1-3.