超聲引導下注射無水乙醇治療細菌性肝膿腫19例分析

劉 建 (吉林醫藥學院附屬醫院超聲診斷科，吉林吉林 132013)

回顧性分析19例肝膿腫患者由彩色超聲多普勒診斷并引導無水乙醇介入治療的過程及結果，旨在探討無水乙醇治療肝膿腫的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男15例，女4例;年齡34～69歲，平均51.5歲;全組患者均有不同程度臨床癥狀，其中寒戰12例，發熱19例，右上腹脹痛10例，肝膿腫共21個，其中單發膿腫17例，肝右葉15例，左葉2例;雙發膿腫2例，膿腫最大徑為43～82 mm，平均63.5 mm，其中大于60 mm的共6例;19例患者均為細菌性肝膿腫;合并糖尿病8例，膽結石、慢性膽囊炎4例;因囊腫治療不當繼發感染而轉為肝膿腫1例。

穿刺設備均采用GE Logiq P3彩色超聲診斷儀，電子凸陣探頭，頻率4.0～5.0 MHz，日本八光18G PTC穿刺針。

1.2 術前準備

1)術前常規檢查血常規、血型、出凝血時間、肝功能和甲胎蛋白;2)禁食8～12 h;3)簽訂手術同意書;4)指導患者屏氣配合并說明進入肝被膜時的疼痛程度;5)準備穿刺包、藥品、囊液培養皿等。

1.3 穿刺方法

患者采取仰臥位或左側臥位，超聲引導下避開胸膜腔、肝靜脈、門靜脈、肝內膽管的Ⅰ、Ⅱ級分支，同時應通過至少10 mm正常肝組織。常規局部消毒皮膚，鋪無菌巾，注射2%鹽酸利多卡因5 mL局麻生效后，在實時超聲引導下，于皮下組織確定針尖位置后，囑患者屏氣，快速將穿刺針沿引導線直入膿腔中心，患者恢復淺呼吸，拔出針芯，回抽出膿液確定針尖位于膿腔內，接延長管并行注射器抽吸，抽吸的膿液送常規檢驗、細菌培養加藥敏試驗，當再不能抽出膿液時，按抽出膿液量的1/4左右，用99%的無水乙醇5～10 mL沖洗并留置3～5 min，反復2～4次，直至回抽液清亮，最后一次抽凈無水乙醇，抽吸同時勻速退針;其中6例大于60 mm的囊腔予以無水乙醇治療，同時配合甲硝唑溶液沖洗并留置10 mL，術后帶引流管，每天甲硝唑溶液10～12 h更換一次，配合保肝、降糖、敏感藥物治療;術后3～7 d復查超聲，如液化腔閉合不明顯，考慮無水乙醇硬化囊壁不全則可進行重復穿刺治療。

1.4 療效判斷

治愈:臨床癥狀及體征消失，超聲檢查示病灶消失或液性暗區消失，病灶區呈均勻的低回聲區或稍強回聲區，血常規白細胞總數和中性粒細胞數正常;好轉:臨床癥狀和體征好轉，超聲檢查示膿腔液性部分縮小;無效:臨床癥狀和體征無明顯改善甚至加重，血常規白細胞總數無下降，超聲復查見膿腔無縮小甚至擴大。

1.5 結果

本組19例共21個膿腫，肝膿腫經1次穿刺治愈或好轉16個，2次穿刺的3個，24次穿刺均一次成功;患者術后1～3 d臨床癥狀均不同程度消失或明顯減輕;4～7 d癥狀全部改善;治愈時間5～31 d，平均治愈時間18 d，治愈15例，3例好轉，其中1例合并膽囊炎、多發膽囊結石，好轉后行外科手術治療;治愈率95.8%，有效率100%。本組19例患者術后均無嚴重并發癥，1例術中抽液過程中出現血性囊液，當時予以10 mL無水乙醇沖洗留置3 min;重復該操作兩次后，止血有效;4例患者術后出現輕微醉酒癥狀，4～8 h后無特殊處理癥狀消失;6例患者主訴右上腹輕微脹痛感，1 d后均好轉或完全緩解;術后每隔3～7 d復查超聲，出院后如無癥狀反復出現，則術后3、6個月分別復查超聲1次。

2 討論

超聲引導注射無水乙醇治療肝膿腫避免了麻醉風險及手術創傷，為患者減低了治療費用，患者易于接受且治療效果滿意;較傳統的治療方式具有明顯的優勢。

99%的無水乙醇具有脫水、固定作用，使病原細胞脫水變性，并殺滅膿腫中的蛋白質物質的活性，從而有效阻斷炎癥病灶的發展，消除發熱癥狀［1］，并且在囊壁出血時能夠迅速有效的止血，止血效果良好。注入無水乙醇前應明確膿腔與膽管不相通，一旦無水乙醇操作失誤進入腹腔或膽管，應立即人工注入大量生理鹽水進行稀釋，避免導致腹膜、腹腔臟器及膽管損傷。無水乙醇的用量一般為膿腫引流液總量的1/4，每次沖洗量不應大于前次抽液量，一般為10 mL，反復沖洗后留置3 min后抽出，一般反復操作2～3次即可使囊壁完全閉合或達到有效治療，注意沖洗前應排盡注射器內的氣泡并避免膿腔內進入氣體，膿腔內小氣泡可使無水乙醇不能充分硬化膿腔壁，導致術后復發。對于膿腫較小或膿液較少的情況，不選擇置管，治療結束后可抽盡無水乙醇或根據情況留置5～10 mL。對于較大膿腫可置管引流，無水乙醇沖洗后予以甲硝唑10 mL沖洗并留置，根據病情需要予以保肝、降糖、抗感染等治療手段，效果良好。部分留置引流管的患者術后超聲復查時發現引流管位置顯示不清，可經引流管注射少許帶氣泡的生理鹽水，同時在CDFI條件下監視，可發現同步的花彩信號，引流管前端開口處可見明顯的“暴風雪”樣表現［2］。對于二維超聲聲像圖顯示不理想、患者無法進行呼吸配合、自主意識不清的患者均屬相對禁忌癥，不宜行超聲引導穿刺治療.本組的21個肝膿腫均診斷為細菌性肝膿腫，對于阿米巴性肝膿腫與真菌性肝膿腫目前尚無經驗，療效有待進一步研究。

綜上所述，實時超聲引導經皮經肝穿刺注射無水乙醇治療細菌性肝膿腫安全性高，治療效果好，是適合臨床推廣的安全、有效的治療手段。而且同時具備術前診斷、術中引導、治療、止血，術后觀察療效及并發癥等作用。并可進行床邊操作，尤其對于患有多種內科疾病、高齡、全身情況差等無法耐受手術治療的患者，以及重癥監護病房(ICU)的患者，應作為首選治療方法。

［1］葉 真，黃長玉，李冠廈，等.超聲導向經皮肝穿無水酒精注射治療肝膿腫［J］.中國醫學影像技術，1998，14(7):539.

［2］唐 杰，董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學［M］.2版.北京:人民衛生出版社.2002:283-284.