陰式筋膜外宮頸切除術治療宮頸病變的可行性分析

梁美蓉，曾四元，李隆玉，鐘美玲

近年來，隨著宮頸癌普查普治工作的廣泛開展及婦女防癌意識的增強，宮頸上皮內瘤變 (cervical intraepithelial neoplasia，CIN)及早期宮頸癌占宮頸病變的比例越來越大，CIN及宮頸癌的發病也呈年輕化趨勢［1－3］。同時由于經濟的飛速發展，人們越來越關注自身的生活質量，要求保留子宮和生育功能的患者逐漸增多。因此，如何更好地治療年輕的CIN及早期浸潤性宮頸癌患者是當前婦科腫瘤醫師所面臨的重要課題之一。目前，對要求保留子宮和生育功能的CIN及Ⅰa1期宮頸鱗癌患者，國內外學者多采用宮頸錐切術或廣泛性宮頸切除術［4－6］，江西省婦幼保健院對此類患者進行陰式筋膜外宮頸切除術治療，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年7月—2011年4月江西省婦幼保健院腫瘤科收治的宮頸病變住院患者9 642例，其中83例符合以下標準:(1)年齡≤40歲，患者要求保留子宮和生育能力;(2)大面積CINⅢ (陰道鏡下宮頸病變面積≥3/4);(3)CINⅡ～Ⅲ錐切術后或環形電切術 (loop electrosurgical excision procedure，LEEP)術后復發、病變殘存或切緣陽性，宮頸呈萎縮狀，再次宮頸錐切術困難;(4)經LEEP并活檢后病理診斷為宮頸鱗癌Ⅰa1期 (除外脈管受累);(5)CINⅢ合并陰道上段上皮內瘤變 (vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN);(6)術后病理診斷提示宮頸癌Ⅰa2及Ⅰb1期和 (或)脈管受累則退出研究。

1.2 術前準備 83例行陰式筋膜外宮頸切除術的患者，術前進行以下準備，向患者及其家屬詳細說明:(1)手術方法及可能發生的并發癥;(2)什么情況下需要改變治療方案;(3)保留生育功能僅是患者及醫生的期望，但不是每個患者都能成功;(4)所有患者須簽署手術知情同意書。術前經婦科檢查、宮頸細胞學檢查、陰道鏡下宮頸活檢、宮頸管內膜刮取術、部分患者行宮頸錐切術或LEEP等明確診斷。

1.3 手術方法及步驟 在連續性硬膜外阻滯麻醉下患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾。固定小陰唇，用金屬導尿管導尿，探測膀胱宮頸部附著處。具體步驟如下:(1)宮頸局部涂擦Lugol's復方碘溶液，確定手術范圍 (見圖1a);(2)宮頸局部注射垂體后葉素6 IU(見圖1b);(3)在宮頸外口水平上方3～4 cm或病變外緣0.5 cm以上環形切開陰道壁 (見圖1c);(4)分離膀胱宮頸間隙 (見圖1d);(5)游離陰道壁，暴露骶、主韌帶(見圖1e);(6)分離陰道直腸間隙 (見圖1 f); (7)在遠離宮頸側緣0.5～1.0 cm處鉗夾、切斷及縫扎子宮骶韌帶及部分主韌帶 (見圖1g);(8)于子宮峽部下5～10mm處將宮頸離斷 (見圖1h);(9)采用Sturmdorf縫合法吻合宮頸斷端和陰道斷端 (見圖1i)。

1.4 療效評價 CIN的手術療效評價標準:術后半年無CIN存在，定為治愈;術后1年內仍有CIN存在，定為病變殘存;術后無CIN存在，但1年后發現病變出現，定為 CIN復發［7］。宮頸癌的手術療效評價標準:術后術野內大體腫瘤持續存在或初次手術后1年內局部腫瘤再現，定為未控;所有的大體腫瘤經手術切除后，手術標本切緣無腫瘤，初次手術1年后又出現腫瘤，定為復發［8］。

1.5 隨訪方法 術后每3個月進行1次臨床檢查、宮頸細胞學檢查，術后6個月行陰道鏡檢查，術后8～12個月行人乳頭狀瘤病毒 (HPV)DNA檢測，采用第2代雜交捕獲試驗 (HC－Ⅱ)。隨訪截止日期為2011－04－20。術后6～12個月可考慮妊娠。

1.6 典型病例

病例1，孫某，31歲，診斷為:宮頸鱗狀上皮癌Ⅰa1期LEEP術后。于2004－07－16手術，歷時35 min，術中出血60 ml(見圖2)。

病例2，唐某，29歲，診斷為:CINⅢ合并陰道窟窿部VAIN。于2007－02－25手術，歷時30 min，術中出血30 ml(見圖3)。

病例3，官某，40歲，診斷為:CINⅡ宮頸錐切術后復發。于2006－11－08手術，歷時40 min，術中出血20 ml(見圖4)。

病例4，鄒某，29歲，診斷為:CINⅢ。于2007－03－22手術，歷時40 min，術中出血50 ml(見圖5)。

2 結果

83例接受陰式筋膜外宮頸切除術治療的患者中，4例因術后病理升級為宮頸癌Ⅰb1期退出研究。在79例接受陰式筋膜外宮頸切除術患者中，Ⅰa1期宮頸鱗癌6例，大面積CINⅢ61例 (23例累及腺體)，CINⅢ合并VAIN 3例，CINⅢLEEP術后病變殘存6例、切緣陽性2例，CINⅡ錐切術后復發1例?；颊吣挲g23～40歲，中位年齡33歲，平均手術時間39 min〔(20～60)min〕，平均出血量40 ml〔(1～300)ml〕，平均住院天數10 d〔(6～17)d〕。隨訪8～85個月，隨訪時間中位數為49個月，無一例出現手術副損傷，無術中、術后大出血及術后復發病例，無性生活影響。月經異常14例，其中經期延長5例，經量減少5例，經量時多時少1例，月經提前1例，月經周期紊亂2例。妊娠情況:74例患者要求保留子宮而無生育要求，其中自然流產1例，人工流產4例。5例有生育要求的患者中，1例患者自然流產1次，人工流產1次，現術后第3次妊娠20+2周。足月妊娠分娩4例，其中3例為剖宮產，1例為順產。典型病例術后出院，隨訪結果均良好 (見圖6～9)。

3 討論

3.1 CIN及宮頸癌的發病趨勢及生物學行為 近年來，隨著宮頸癌病因學研究的突破以及先進的診療技術的推廣應用，世界范圍內宮頸癌總體發病率均有所下降，但宮頸病變出現的兩個趨勢已引起了廣泛關注:(1)CIN發病率增加的趨勢;(2)年輕化趨勢。據中國醫學科學院腫瘤醫院統計，其5年收治的CIN患者數所占比例由1999年的10.7%增加至2003年的40.6%;≤35歲宮頸癌患者數占所收治宮頸癌總數的比例從20世紀70年代的1.22%增加至20世紀90年代的9.88%［9］。據本院統計，20世紀90年代CINⅠa1～Ⅰa2期宮頸癌患者數占所收治的宮頸病變總數的比例為4.57%(94/2 059)，平均年齡46歲;21世紀初CINⅠa1～Ⅰa2期宮頸癌患者數占所收治的宮頸病變總數的比例增加至49.11%(2 347/4 779)，平均年齡降至 38歲。CIN早期浸潤性宮頸癌發病率增加及年輕化趨勢顯著，因此，如何更好地對這一部分患者進行個體化、人性化的治療，已成為當前婦科腫瘤醫師所面臨的重要課題之一。

圖1 手術具體步驟 圖4 典型病例3術前 圖7 典型病例2術后Figure 1 Operation steps Figure 4 Pre－operational cervix of case 3 Figure 7 Post－operational cervix of case2圖2 典型病例1術前 圖5 典型病例4術前 圖8 典型病例3術后Figure 2 Pre－operational cervix of case 1 Figure 5 Pre－operational cervix of case 4 Figure 8 Post－operational cervix of case3圖3 典型病例2術前 圖6 典型病例1術后 圖9 典型病例4術后Figure 3 Pre－operational cervix of case 2 Figure 6 Post－operational cervix of case 1 Figure 9 Post－operational cervix of case4

在宮頸癌的生長轉移方式中，腫瘤首先侵犯周圍組織，累及宮體者少見，極少向輸卵管、卵巢轉移。直接浸潤主要為宮旁浸潤，遠處轉移主要為淋巴轉移，血行轉移較少見。在淋巴轉移中基本是沿淋巴管循序向上轉移，少有逾越式轉移。宮頸癌的這些生長轉移特點，為早期浸潤性宮頸癌患者實施保留子宮的保守性手術提供了充分的理論依據。

3.2 陰式筋膜外宮頸切除術的概念及手術指征 根據宮頸癌的發病趨勢和生物學行為特點，近年來，婦科腫瘤醫師趨向于應用相對保守的方法治療年輕的CIN及早期浸潤性宮頸癌患者。此類患者較多實施宮頸錐切術或廣泛性宮頸切除術，既不影響患者的療效，又保留了患者的子宮及生育功能。20世紀60年代末，法國醫生Maltez曾提出陰式筋膜外宮頸切除術的概念［10］，這是一種經陰道實施的治療宮頸病變的手術，手術切除范圍介于宮頸錐切術與廣泛性宮頸切除術之間，術中要求切除陰道壁長2 cm，分離膀胱宮頸間隙及陰道直腸間隙，在遠離宮頸側緣0.5～1.0 cm處切斷宮骶韌帶及部分主韌帶，于子宮峽部下5～10 mm處將宮頸離斷。其手術指征有:(1)大面積CINⅢ (陰道鏡下宮頸病變面積≥3/4);(2)CINⅡ～Ⅲ錐切術后或LEEP術后復發、病變殘存或切緣陽性，宮頸呈萎縮狀，再次宮頸錐切術困難;(3)經LEEP并活檢后病理診斷為宮頸鱗癌Ⅰa1期 (除外脈管受累);(4)CINⅢ合并VAIN。(5)患者要求保留子宮和生育能力。對于不適于行宮頸錐切術的患者，可以考慮行陰式筋膜外宮頸切除術。

3.3 陰式筋膜外宮頸切除術的可行性及安全性 目前，宮頸錐切術是治療CIN和宮頸微小浸潤癌的一種常用的保守性手術方法，既可有效切除病變，又可保留宮頸的解剖結構、功能并滿足患者的生育要求，但宮頸錐切術治療宮頸病變的療效各家報道不一，在臨床工作中，筆者認識到CIN及早期浸潤性宮頸癌具有多中心生長的特點，且約5%的CIN患者合并VAIN，同時，因宮頸病變行宮頸錐切術的患者日益增多，據本院統計，宮頸錐切術占宮頸病變手術的比例由1996年的4.6%(9/195)上升至2006年的42.6% (609/1 428)，導致今后宮頸病變錐切術后復發、病變殘存、切緣陽性的患者相應增多。此外，錐切術后宮頸呈萎縮狀，難以再次施行宮頸錐切術。本研究認為，Ⅰa1期宮頸鱗癌LEEP并活檢后、大面積CINⅢ、CINⅢ合并VAIN、宮頸病變已行錐切術但術后出現復發、病變殘存、切緣陽性，且要求保留子宮和生育能力的患者均不適于行宮頸錐切術。若行廣泛性宮頸切除術，手術范圍又顯然過大。陰式筋膜外宮頸切除術是一種介于宮頸錐切術和廣泛性宮頸切除術之間的術式，可供選擇。據Souen等［9］報道，在治療334例CINⅢ的不同術式中，宮頸錐切術的復發率為25.0%，腹式子宮切除術的復發率為5.8%，電烙術的復發率為33.0%，而陰式筋膜外宮頸切除術的復發率僅為1.3%。從2002年7月以來，本院選擇大面積CINⅢ、宮頸鱗癌Ⅰa1期 (經LEEP并活檢后病理診斷并除外脈管受累)、CINⅡ～Ⅲ錐切術后或LEEP術后復發、病變殘存、切緣陽性患者共79例實施陰式筋膜外宮頸切除術，隨訪8～85個月，無一例出現手術副損傷，無術中、術后大出血及術后復發病例。此手術操作簡單、易掌握、創傷性小，不僅可解決宮頸病變面積大、程度深等問題，又可應用于錐切術后復發、病變殘存或切緣陽性不適于再行宮頸錐切術的患者，同時又保留了患者的子宮和生育功能。

綜上所述，陰式筋膜外宮頸切除術是一種保守性治療Ⅰa1期宮頸鱗癌、大面積CINⅢ、CINⅢ合并VAIN以及CINⅡ～Ⅲ錐切術后復發、病變殘存、切緣陽性等不適于行宮頸錐切術患者的安全有效的術式。由于本研究隨訪時間短，病例數較少，其確切的有效率還有待于進一步隨訪和擴大樣本量的前瞻性研究。

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