社區慢性病患者治療滿意度及服務利用狀況研究

鄭軼玲，華思敏，戴俊明

慢性病在我國已成為威脅城市人口的主要死因［1］。高血壓、糖尿病2008年在中國城市人口中的患病率已達132.0‰和40.4‰，近年來呈上升態勢［2］。高血壓與糖尿病的特點不僅是病程長、疾病醫療負擔重［3］，而且是誘發腦卒中、腎病、冠心病等其他嚴重疾病的重要危險因素之一。國內外經驗表明:社區防治是慢性病防治的最根本途徑，也是最有效的方法［4］。近年來上海也將社區作為慢性病防治的主戰場［5］，隨著上海市“1560”就醫圈的基本形成，健全的社區衛生服務網絡使市民在家里或家門口就能享受到診斷明確的慢性病的診療服務［6］，并致力于構建改善上海市民就醫狀況和提高就醫滿意度的新型特色醫療衛生服務模式(“54321”模式)［7］。同時也應關注到在實施過程中，患者普遍反映的慢性病藥品供應不足和頻繁重復就醫的現象。本次調查了解分析了社區慢性病患者對現行醫療管理模式下的社區慢性病治療的滿意度、服務利用情況及其影響因素，為完善醫療相關政策提供有價值的依據和建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2010年8月，在某區的三級醫院和社區衛生服務中心中，采取分層抽樣的方法，選取了1家三級醫院和2家社區衛生服務中心作為樣本采集地點。對于前來該點就診的高血壓、糖尿病患者，采用方便抽樣方法，選取560名作為本研究對象。

1.2 調查方法 參照國外全科醫生服務滿意度調查問卷，設計慢性病患者治療滿意度調查問卷并進行調查。問卷包括患者基本信息、滿意度評價及開放性建議等部分。滿意度選項采用Likert 5級標度法給予相應的分值，即非常滿意5分、比較滿意4分、基本滿意3分、不滿意2分、很不滿意1分［8］。以通過培訓合格的臨床醫學專業實習學生作為調查員，以不記名方式，對調查對象進行面對面調查，采用統一的方式詢問，現場填寫調查表，對于調查對象無法自主完成者，由調查員幫助通讀問卷完成調查。

1.3 定義 (1)高血壓控制率:為被醫療衛生機構明確診斷的高血壓，近1個月內采用規律服藥，本次就診測量血壓收縮壓＜140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)且舒張壓＜90 mm Hg的患者人數占被調查的高血壓患者總數的比例［9］。(2)糖尿病控制率:為被醫療衛生機構明確診斷的糖尿病，近1個月內采用飲食控制、規律服藥或胰島素注射等治療方式，本次就診測量空腹血糖＜7.0 mmol/L、餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L的患者人數占被調查的糖尿病患者總數的比例［9］。(3)滿意率:對評價項目給分大于3分的人數 (即非常滿意、比較滿意的人數)占總回答人數的比例。其中，總體滿意率是患者對該就診治療點總體治療服務的滿意度評價，按上述滿意率折算方法獲得的滿意率指標。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.1軟件建立數據庫，進行數據錄入，并完成邏輯檢錯。采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以 ()表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。多因素分析采用逐步Logistic回歸前進法 (采用前進LR法，顯著性檢驗水準為0.05，剔除水準為0.10)，多分類變量分析中引入啞變量進行分析。

2 結果

2.1 調查對象的基本情況 共調查高血壓、糖尿病患者560人，其中男251人，女307人。年齡25～95歲，平均 (69.19±9.81)歲。單純高血壓者335人，占60.0%;單純糖尿病者83人，占 14.9%;高血壓合并糖尿病者140人，占25.1%?；颊卟〕?～50年，平均 (14.19±10.48)年。具體見表1。

2.2 服務利用情況

2.2.1 就診頻率 有81.9%的患者2周內至少就診1次，就診社區衛生服務中心的頻率明顯高于就診三級醫院，分別為86.3%、71.1%。其中，每周就診1次以上者社區衛生服務中心為43.4%，三級醫院為17.0%。說明社區存在更多的頻繁就醫現象。

2.2.2 就診目的 有85.4%的患者就診目的是配藥。特別值得重視的是三級醫院門診中有76.7%的患者就診也是為了配藥，影響到其應有作用的發揮。

表1 調查對象的基本情況Table 1 General information of the samples

2.2.3 就診地點選擇原因 選擇三級醫院和社區衛生服務中心就診的第一位原因都是方便 (分別為56.9%和84.2%)。

2.2.4 病情控制率 三級醫院和社區衛生服務中心就診患者的病情控制率分別為32.5%、39.2%，差異無統計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 治療滿意度

2.3.1 總體滿意度 對于糖尿病、高血壓的總體治療服務評價，約84%的患者對抽樣治療點的治療服務選擇了滿意和非常滿意選項。

2.3.2 指標間比較 治療各環節滿意率中，患者對路程便捷、醫療水平及治療效果的滿意率較好;滿意度最低的三項都與藥品相關，分別為藥費控制、配藥量和藥品供應。在不滿意的主要原因分析中發現，37.6%的患者認為所供高血壓藥品品種不全，配不到需要的藥;45.4%認為藥價過高;10.3%認為藥品供應時有時無，不能持續長期供應。

2.3.3 機構間比較 對照比較三級醫院和社區衛生服務中心，從滿意度評分來看，兩組在藥費控制、配藥量、心理疏導、檢查項目、路程便捷這五項間的差異有統計學意義 (p＜0.05)。從滿意率來看，兩組在醫療水平、路程便捷、檢查項目、配藥量這幾項間的差異有統計學意義 (p＜0.05)。其中社區衛生服務中心在心理疏導、檢查項目、醫療水平方面的滿意度低于三級醫院，因此應加強這些方面的重視程度及技術水平;在路程便捷程度、藥費控制、配藥量方面，社區衛生服務中心的滿意度高于三級醫院。具體見表3、4。

表3 慢性病患者的滿意度情況Table 3 The satisfaction of chronic disease patients

表2 就診利用情況〔n(%)〕Table 2 Treatment utilization

表4 慢性病患者的滿意度評分 (，分)Table4 The satisfaction scores of chronic disease patients

表4 慢性病患者的滿意度評分 (，分)Table4 The satisfaction scores of chronic disease patients

社區衛生服務中心 三級醫院 t值 P值3.73±0.60 3.86±0.50 2.624 0.092治療效果 3.67±0.61 3.77±0.53 1.793 0.074病情熟悉 3.57±0.97 3.56±0.85 0.088 0.930路程便捷 4.21±0.69 3.51±0.97 －8.266 ＜0.001檢查項目 3.54±0.57 3.70±0.52 3.291 0.001心理疏導 3.49±0.66 3.62±0.76 1.970 0.049行為指導 3.56±0.68 3.64±0.76 1.174 0.241藥品供應 3.38±0.79 3.38±0.79 －0.070 0.944醫藥費用 2.73±0.90 2.42±0.90 －3.661 ＜0.001配藥量 2.95±0.95 2.62±0.93 －3.720 ＜0.001總平均分醫療水平3.48±0.41 3.41±0.37 －1.879 0.061

2.4 治療滿意度的影響因素分析 采用非條件Logistic回歸模型分析，將總體滿意度作為因變量 (重新賦值:加權平均各環節滿意度，將大于3分定義為1，小于或等于3分定義為0)。以病種、就診單位、經濟狀況、健康狀況、性別、就診單位、病程為自變量。最終進入模型的有病種、就診單位、經濟狀況、健康狀況。結果發現:高血壓患者的滿意度高于糖尿病患者;社區衛生服務中心就診患者的滿意度明顯高于三級醫院;自評經濟狀況越好，滿意度越高;自評健康狀況越好，滿意度越高。具體見表5。

2.5 服務利用度的影響因素分析 針對過度利用衛生人力資源、頻繁就醫的現象，采用非條件Logistic回歸模型，以就診頻率作為因變量 (重新賦值:將頻率小于或等于2周1次的定義為0，大于2周1次的定義為1)。引入自變量:年齡、自評健康狀況、便捷程度、接受到社區隨訪與否、配藥可服天數、經濟狀況、文化程度、病情控制情況、治療效果、醫生醫療水平、就診地點。結果發現，就診頻率與配藥可服天數、就診地點、年齡、自評健康狀況、病情控制情況、獲得隨訪有關。即配藥可服天數少，自感健康狀況差，病情未控制，接受社區隨訪，使就診頻率增加;年齡60～70歲，在社區衛生服務中心，更易出現頻繁就醫。具體見表6。

表5 慢性病患者滿意度的影響因素分析Table 5 Analysis of influencing factors for the satisfaction of chronic disease patients

表6 就醫頻率的影響因素分析Table6 Analysis of influencing factors of out－patients visit frequency

3 討論

3.1 提高藥品相關滿意度 對于高血壓、糖尿病這類慢性病，除非藥物治療 (合理飲食、運動等)手段運用外，長期服藥控制血壓、血糖水平，是控制慢性病及其并發癥出現的最基本與最重要的干預手段［10－11］。根據2007版《歐洲高血壓治療指南》建議，高血壓采用聯合治療方式，多種降壓藥物聯合使用更為有效［12］。因此，解決藥品滿意度的問題，對于保護慢性患者群體的健康很是必要。第一，保持慢性病基本藥品供應的長期持續性。維護相關常見藥供應鏈的暢通，針對缺藥情況有效調配，加快補給速度，避免患者因缺藥而停止用藥情況的發生，同時也可減低患者因供應不足換用新藥，產生不適或不良反應的幾率。第二，盡可能豐富藥物品種。建立服務中心間、與醫院間慢性病藥品傳遞、信息溝通網絡，合理進行不同類型藥物的配比供應。減少患者“跑多家服務中心才能配齊藥”的情況的發生。

3.2 加強社區衛生提供的心理疏導、檢查項目服務 社區醫生在慢性病管理過程中，需要更好地開展健康教育工作。應該積極利用對患者長期診療的動態健康信息，通過有效溝通、心理疏導，來更有效地影響患者的心理和治療行為的改變［13］，提高對社區醫生的信賴感，也提高此環節的治療滿意度。在慢性病檢查項目方面，可以提供常規化、更為便民的檢查，有助于患者進行日常監測。同時，試行一定范圍內人群中的慢性病早期篩查，有利于慢性病的早發現、早預防、早治療，提高人群對社區慢性病服務的滿意度。

3.3 關注過度利用衛生資源、頻繁就醫 本研究結果顯示:患者中存在過度就醫問題。單次配藥額度的限制是造成過度就診的最主要原因。從衛生人力資源的角度看，頻繁的就診配藥，浪費了醫生的寶貴時間和精力，特別是對于三級醫院的?？漆t生，占用了應當從事臨床治療和科研的時間，也占用了其他患者看病的機會。從患者角度看，也是因為相關配藥限額而非意愿性的被動增加就診頻率。

對于醫保對單次藥費額度的規定可以加以改進。一方面，可以改單次就診限額為規定時間間隔長度內藥費限額，使患者“少跑一次，多配一次藥”。另一方面，對于確診需長期服藥控制病情的慢性病患者，尤其是患多種慢性病者，適當放寬單次藥費額度。在達到總量控制的基礎上完善控費機制，避免簡單僵化的管理。

3.4 加強對特征人群的服務 本次結果顯示，經濟狀況差、健康狀況差的患者相對慢性病治療滿意度較低。提示今后在開展慢性病社區常規化治療時應關注這些人群的治療需求［14］?？梢栽谂R床實踐過程中更深入了解特征人群的差異化治療需求，從而針對不同人群進行個性化、人性化的診療服務。

綜上所述，為提高對患者服務的滿意度，需要完善醫保費用控制的相關政策，保證社區慢性病基本藥物供應的持續性和可及性。這不僅可提高患者滿意度，也能解決慢性病患者頻繁就醫的現象。

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