腹腔鏡精索靜脈高位結扎術中應用喉罩與氣管插管的效果比較

唐文紅，欒海虹

近年來，微創外科不斷發展，對圍術期的麻醉管理提出了更高的要求。腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的傳統麻醉的呼吸管理大多采用氣管插管，近年來喉罩以操作簡單、氣道損傷少、患者易耐受等優點而被逐步應用于腹腔鏡手術。選擇筆者所在醫院2010-08～2012-05實施腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的軍人患者60例，采用喉罩與氣管插管相對比，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期行腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的軍人患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～39歲，體重指數（BMI）20～24 kg/m2。除外頭頸部和張口度受限、口咽喉部炎癥及喉罩、氣管插管禁忌證者。所有患者隨機分為喉罩組（R組）和氣管插管組（T組），每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患者入室前30 min常規肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g，入室后開放外周靜脈，監測HR、平均動脈壓（MAP）、SpO2、ECG。 靜脈注射咪達唑侖 2 mg、丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨 0.2 mg/kg，待患者意識消失、下頜松弛后插入喉罩或氣管導管。喉罩組選擇喉罩標準：體重45～50 kg選3號，50～70 kg選4號。置入成功標準為：正壓手控通氣時有良好的胸廓起伏，無異常氣流從口內流出，聽診雙肺呼吸音對稱，出現標準呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）波形。T組插入7.5～8.0 G的氣管導管。建立氣道后行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12次/min，使 PetCO2維持在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術中用丙泊酚 4～12 mg/kg·h 和瑞芬太尼 2.4～6.0 μg/kg·h 微泵輸注，根據手術進程和刺激大小調節麻醉深度，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌松。手術取頭低腳高，向手術側微傾10～15°，置入10 mm Trocar針后用Olympus氣腹機充入CO2建立氣腹，維持腹內壓8～12 mmHg，腹腔鏡直視下分別于右側麥氏點和左側相應位置插入5 mm Trocar，分離精索靜脈血管后，行精索靜脈高位結扎。內鏡操作結束、拔腹壁套筒針時停丙泊酚，兩組均待最后一針縫合完畢停瑞芬太尼?；颊呖人?、吞咽反射恢復；呼之能睜眼；抬頭≥5 s；通氣量>6 ml/kg·min；呼吸空氣 5 min，SpO2≥95%時，拔除氣管導管或喉罩。

1.3 觀察指標 分別記錄插入喉罩/氣管導管前（T0）、插入喉罩/氣管導管即刻（T1）、插入喉罩/氣管導管 10 min（T2）、拔除喉罩/氣管導管前 （T3）、拔除喉罩/氣管導管后即刻（T4）MAP、HR；監測潮氣量在8 ml/kg時的平均氣道壓（Pmean）、氣道峰壓（Ppeak）；觀察蘇醒期躁動情況及術后咽喉不適等不良反應的發生率。

1.4 統計學方法 所有數據使用統計學SPSS 13.0軟件處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用單因素方差分析，不同時點比較采用重復測量數據方差分析。計數資料比較用χ2檢驗，P<0.05有統計學差異。

2 結 果

兩組患者喉罩置入或氣管插管前HR、MAP等無統計學差異（P>0.05）。T組在T1、T3時HR、MAP明顯高于R組及T0時（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時期的MAP和HR（±s）

表1 兩組患者不同時期的MAP和HR（±s）

與 T0時比較，*P<0.05；與 R 組比較，△P<0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 T4 MAP（mmHg）R 組 30 91.0±8.5 82.3±10.6 78.2±7.9 84.2±6.8 88.5±7.3 T 組 30 90.6±9.8 115.3±11.5*△ 87.7±7.0 116.8±10.2*△ 96.3±8.2 HR（次/min）R 組 30 76.8±11.2 76.5±8.3 67.9±6.0 79.6±4.5 72.6±9.8 T 組 30 77.9±10.4 96.7±11.9*△ 88.0±7.7 92.8±10.7*△ 96.8±13.8

兩組機械通氣時 Pmean、Ppeak均未超過 20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），均未出現漏氣現象，見表2。

表2 通氣過程中 Pmean、Ppeak（±s）

表2 通氣過程中 Pmean、Ppeak（±s）

組別 n T1 T2 T3 Pmean（cmH2O）R 組 30 6.3±0.8 6.2±0.9 7.2±1.1 T 組 30 6.5±1.5 6.7±0.8 7.3±1.2 Ppeak （cmH2O）R 組 30 11.5±2.3 11.7±2.0 11.6±1.9 T 組 30 11.4±2.4 10.9±2.7 12.8±3.7

T組蘇醒期躁動5例，R組僅出現1例，有統計學差異（P<0.05）。R組術后咽喉疼痛1例，顯著低于T組9例（P<0.05）。

3 討 論

部隊軍人由于生活環境特殊、擔負特殊的任務，往往站立過久、訓練時間過長，精索靜脈曲張的發生率比較高。但軍人患者大都經過體育鍛煉，身體狀況良好。在本文中，患者身高 160～180 cm，體重 48～70 kg，體重指數（BMI）20～24 kg/m2，均在正常范圍。

傳統的精索靜脈曲張多采用開腹手術治療。近年來，隨著微創外科的不斷發展，腹腔鏡精索靜脈高位結扎術因其創傷小恢復快，在臨床上應用越來越廣泛。傳統的麻醉方法常選用經口氣管插管，但存在氣管插管和拔管時血流動力學波動大，術后咽喉腫痛、聲音嘶啞、環杓關節脫位等并發癥的風險。近年來發展起來的喉罩通氣道是一種新型的通氣工具，具有置入簡單、刺激性小等優點，已逐步取代傳統的麻醉方式[1]。

喉罩通氣道是一種新型喉上通氣裝置，通過自然結構與喉部閉合來封閉氣道，操作簡單。在本文中，喉罩置入的一次成功率達96.6%，僅有1例未成功，與患者下頜較小有關，再次置入成功，明顯高于Lange等[2]報道的置入非常順利者約85.00%。這與軍人患者經常進行體育鍛煉，體重指數在正常范圍，身體健壯有關。

氣管插管時喉鏡、氣管導管刺激聲門及呼吸道黏膜，引起交感神經興奮性增高，釋放兒茶酚胺類物質，從而導致血壓升高、心率增快，甚至心律失常[3]。拔管時患者意識、自主呼吸及各種神經反射恢復，經常出現劇烈躁動和刺激性嗆咳，血流動力學波動明顯。而喉罩組置入和拔出喉罩對通氣道刺激小，無須喉鏡暴露聲門，避免氣管內插管，減少了機體應激反應，保持血流動力學平穩[4]。本文結果顯示，R組在T1、T4時點的MAP、HR顯著低于同時點的T組（P<0.05），顯而易見喉罩對患者循環干擾較小，耐受性好，在減少心血管應激反應方面明顯優于氣管插管組。

普通喉罩通氣都有一定的泄露壓，當壓力>19.8 cmH2O，密閉性差，容易發生氣體泄漏[5]。腹腔鏡手術前需要用CO2建立人工氣腹，腹內壓也隨之增加，加上術中頭低腳高位，使得橫膈抬高，胸肺順應性下降，氣道壓升高。在本文中，建立氣腹后同時改變體位后，氣道壓上升5～10 cmH2O，監測的Ppeak及Pmean均未超過19.8 cmH2O，未達到最大泄漏壓，術中均未出現氣體泄漏。通過間歇正壓通氣及有效的PetCO2監測，隨時調整呼吸參數，患者均未出現CO2蓄積，SpO2均能維持在96%以上，說明喉罩能維持良好的氣管密閉性，與傳統插管一樣都能獲得滿意的肺通氣。

拔管過程中T組有5例患者出現躁動或嗆咳反應，術后9例自覺咽喉疼痛，而R組有1例（6.7%）出現躁動或咽喉不適，發生率顯著低于氣管插管組（P<0.05），與Miller等[6]報道一致。

綜上所述，因軍人患者具有良好的身體條件、體重指數低，用喉罩通氣能保證有效的通氣，同時血流動力學穩定，并發癥少，安全可靠，非常適宜在全麻下腹腔鏡精索靜脈高位結扎術中應用。

[1]楊曉明，黃俊梅，薛曉東，等.喉罩通氣在甲狀腺切除手術中對應激反應和通氣的影響[J].臨床麻醉學雜志，2008，24（12）：220-222.

[2]Lange M,Smul T,Zimmermann P,et al.The effectiveness and patient comfort of the novel streamlined pharynx airway liner（SLIPA） compared with the conventional laryngeal mask airway in ophthalmic surgery[J].Anesth Analg,2007,104（2）:431-434.

[3]孫輝平，楊浩波，蔡宏偉.全麻誘導插管期間聽覺誘發電位和腦電雙頻指數變化的臨床研究[J].中國現代醫學雜志，2007,17（30）：3040-3042.

[4]連文潔，汪春英.喉罩與氣管插管用于全麻乳腺癌根治術的比較[J].臨床麻醉學雜志，2007,23（3）：288-290.

[5]Evans NR,Gardner SV,James MF.ProSeal laryngeal mask protects against aspiration of fluid in the pharynx[J].Br J Anaesth,2002,88（4）:584-587.

[6]Miller DM,Campomta.Advantages of ProSeal and SLIPA airways over tracheal tubes for gynecological laparoseopies[J].Can J Anaesth,2006,53(2):188-193.