缺血性腦血管病中頸動脈雜音對血管狹窄預測價值的研究

楊延芳 任立軍 王平凡 劉春紅 張文英 郝 強 劉 穎

在我國，腦卒中是第二大死亡原因。缺血性腦卒中占所有腦卒中住院患者的60%～80%。頸動脈粥樣硬化性狹窄與腦卒中的關系，國外報道約30%缺血性腦卒中與頸動脈粥樣硬化有關［1］。頸動脈雜音能為頸動脈狹窄提供警示信號，可作為早期發現頸動脈狹窄的一個粗篩指標［2］。有關缺血性腦血管病患者頸動脈雜音對頸動脈狹窄預測價值的研究在我國尚未見報道。本研究通過研究頸動脈雜音與頸動脈狹窄的關系，探討其臨床初篩頸動脈狹窄患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 納入標準 本研究選取2008年3月～2010年3月在本院神經內科住院的患者100例，聽診頸部血管無雜音為無雜音組，選擇同期住院的有頸部血管雜音的患者100例為雜音組。臨床診斷依據全國1995年全國第四屆腦血管病學術會議修定的“各類腦血管病診斷要點”［3］，并經頭顱CT或 MRI檢查證實為缺血性腦血管病的患者。聽診有頸靜脈雜音、甲狀腺雜音、心臟雜音及超聲心動圖檢出主動脈瓣狹窄或關閉不全者除外，其中男127例，女73例，年齡50～71歲，平均年齡（63.1±7.5）歲。合并高血壓病53例，冠心病37例。頸動脈包括鎖骨下動脈、頸總動脈、頸總動脈分叉、頸內動脈顱外段及頸外動脈。

1.1.2 排除標準 （1）年齡低于40歲，大于80歲者；（2）有明確栓子來源，確診為腦栓塞者；（3）由低灌注引起的腦分水嶺梗死者；（4）既往有腦卒中史（腦出血、蛛網膜下腔出血、腦梗死）；（5）合并精神分裂癥或其他重型精神疾患（如抑郁癥）者；（6）有嚴重心血管、肝、腎和造血系統原發病者；（7）合并意識障礙者；（8）經檢查證實腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦卒中；（9）腦靜脈血栓形成；（10）病情危重、腦疝、呼吸、循環衰竭、心功能不全不能耐受頸部血管和TCD檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 聽診頸部血管 重點聽診部位包括雙側胸鎖乳突肌前后，特別是下頜角下與鎖骨上窩之間的區域。聽診需除外頸靜脈雜音、甲狀腺雜音、心臟雜音及超聲心動圖檢出主動脈瓣狹窄或關閉不全者。其中把在胸鎖乳突肌前方聽到的限局性收縮期雜音稱為頸動脈性雜音。實際聽診時患者取坐位或臥位，于聽取到數次心臟搏動后，令患者停止呼吸，在頸部重點聽診部位反復進行聽診。在給不合作和失語的患者檢查時要和呼吸同時仔細聽診。我們使用能收集低音域鐘型的同一個聽診器，輕輕地放在頸部皮膚上進行聽診，為避免人為雜音，聽診時不要用力壓迫。頸部伸展聽診容易，頭位變換時雜音也可有變化。頸動脈雜音通常與心臟搏動一致，而心臟雜音又往往可以向頸部放射與頸動脈雜音相混淆，所以同時也要對心臟進行仔細的聽診。因為沒有找到頸動脈雜音強度分級的文獻，我們根據自己的經驗，參照心臟雜音分級，將頸動脈雜音強度分為5級（表1）。

表1 頸部血管雜音強度分級

1.2.2 頸部血管超聲及經顱多普勒檢查 超聲檢查時患者仰臥，頸后墊薄枕，頭部稍偏向非檢查側。采用美國產GE公司Vivid4電腦聲像儀，探頭頻率3.0～5.0 MHz凸陣、5.0～12.0 MHz線陣、1.0～3.0 MHz線控陣。探頭輕輕置于鎖骨上窩、頸前部氣管外側和頸前外側，依次檢查雙側鎖骨下動脈、頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈的顱外段以及椎動脈，在右頸部并盡可能探查無名動脈。先用B型顯像法從多個角度逐節段地連續觀察各動脈的橫軸和縱軸實時二維圖像，注意動脈的形態（管徑是否均勻，有無局部膨大、狹窄或扭曲）、管壁的厚度、有無突入管腔的斑塊及斑塊大小，并在橫軸圖像上初步估計狹窄程度。繼用彩色多普勒（CDFI）顯示動脈腔內的血流，觀察血流方向、性質及速度，注意有無局部多彩鑲嵌湍流、血流受阻或側枝循環形成。最后進行脈沖波多普勒 （PWD）檢查，分析血流頻譜的形態和血流速度，據以估計有無管腔阻塞或狹窄。

1.2.3 主動脈弓十全腦血管DSA檢查 DSA血管造影儀為TOSHIBA CAS－8000V，通過C形臂的旋轉來獲得，旋轉在正位平面進行，旋轉平均為15楨／s，最高速度為30楨／s，整個旋轉持續8 s，共得到100幅圖像，旋轉過程中對比劑以5～7 ml／s的速度注入頸總動脈，旋轉DSA圖像數據被傳輸到工作站后進行重建，首先得到的三維重建圖像為容積再現圖像，此過程約6 min。

1.2.4 頸部血管狹窄的判斷和測量標準 首先從血管病變的形態學分析，包括病變是否伴有鈣化、血栓、潰瘍、血管內膜中層厚度、出血等，然后測量血管狹窄程度。采用北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗（NASCET）計算狹窄程度的方法，計算公式為：狹窄度（%）＝（1－a／b）×1 00%（a為狹窄部位殘存血管管腔內徑，b為狹窄以遠的正常頸內動脈直徑）。狹窄程度分級：輕度狹窄（狹窄程度＜50%）、中度狹窄（狹窄程度為50%～69%）、重度狹窄（狹窄程度為70%～99%）和閉塞。狹窄數目定義：同一支血管在不同部位出現多處狹窄，以狹窄最嚴重者計算。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 所有患者均給予頸部血管及經顱多普勒檢查，其中頸動脈狹窄在雜音組和無雜音組各為67例、29例；非動脈雜音組在雜音組和無雜音組各為33例、71例，經統計學處理，兩組存在顯著性差異（P＜0.01）（表2）。其中行DSA檢查43例，大部分與頸部血管超聲及經顱多普勒檢查相似，差異較大的以DSA為準。

表2 頸動脈超聲檢查兩組血管狹窄比較

2.2 兩組患者頸動脈狹窄部位和狹窄程度的分級比較見表3和表4。分別行秩和檢驗兩組狹窄部位比較（H＝4.26）；兩組狹窄程度比較（H＝5.77）；狹窄位于經總動脈分叉部及狹窄程度為70%～99%者易于在頸部聽到血管雜音（P＜0.05）。

表3 兩組患者頸動脈狹窄部位分布（例）

表4 兩組頸動脈狹窄程度分布（例）

2.3 患者雜音級別與血管狹窄的關系。其中血管雜音1級21例，2級19例，3級34例，4級15例，5級11例。其級別與血管狹窄的關系見表5，重度狹窄的 比 例 分 別 為 1 級 0，2 級5.3% （1／19），3 級47.06%（16／34）；4 級73.3%（11／15）；5 級90.9%（10／11）。經統計學比較存在顯著性差異（P＜0.05），故雜音級別越高，重度狹窄的幾率越大。

表5 雜音組雜音分級與血管狹窄程度的關系（例）

3 討 論

腦卒中的危險因素可分為不可干預和可干預兩類。前者包括年齡、性別、種族和遺傳等；后者包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、短暫性腦缺血發作、高同型半胱氨酸血癥、血液高凝狀態、無癥狀頸動脈狹窄等［4，5］。提高腦卒中危險因素的檢出率和積極早期干預是降低腦卒中發生的最有效手段。動脈粥樣硬化是一種全身慢性疾病，其病變主要累及體循環的大中動脈，以主動脈、冠狀動脈及腦動脈發病最多，而頸動脈是動脈粥樣硬化的好發部位，由于一直對頸動脈雜音與頸動脈狹窄之間的關系存在分歧，所以很少有研究把頸動脈雜音預測動脈狹窄發生的可能性。國外報道，嚴重頸動脈狹窄的患者平均每年約有30%以上會發生腦卒中。既往認為亞洲人腦卒中以顱內動脈病變為主，但隨著腦血管造影技術的發展，亞洲人頸動脈顱外段病變被檢出者增多。韓國60歲以上老年人無癥狀頸動脈狹窄的發生率為12.5%［6］。有頸動脈雜音的無癥狀頸動脈狹窄患者腦卒中發生的危險性增加，在同一年齡段無癥狀頸動脈雜音男性患者2年內腦卒中發生率是無雜音男性的2倍，而女性則為4倍［7］。

一般來說，頸動脈性雜音的成因有內腔狹窄、走形異常、血流速度增加等因素，特別是由于內腔狹窄可使頸動脈腔內產生湍流，伴隨其對血管壁的振動就可以產生雜音。這種亂流是由于動脈粥樣硬化性狹窄性病變而產生的流速變化，狹窄程度越嚴重血流速度越快，雜音的發生率也越高。實際上用超聲波檢查可以觀察到局限性雜音中的半數有動脈高度狹窄。另外，在進行血管造影檢查時可見2／3的病例存在不同程度的頸動脈狹窄。雜音在血管狹窄50%～60%以上時容易聽到，狹窄越重陽性率也越高，但完全閉塞時雜音消失，而在75%狹窄或者內徑在2 mm的頸動脈能聽到雜音占70%～89%，雜音的構成是在動脈狹窄的基礎上加上一些其它因素。另外，如伴隨其它部位的動脈閉塞、側支血流的增加也是雜音形成的因素。

頸動脈雜音的發生率各國報道不一。Sandok在1982年報道45歲以上人群中頸動脈雜音的發生率為12.6%，其中1／3位于頸動脈分叉處的局限性雜音［8］。Santilli總結前人研究后得出頸動脈雜音可以出現在61%的嚴重頸動脈狹窄患者中，而且有19%的頸動脈雜音者頸動脈無異常［9］。香港大學醫學中心瑪麗醫院外科Cheng等對186例有外周血管疾病的中國患者研究發現，43例患者出現頸動脈雜音，發生率為23.1%［10］。頸動脈性局限性雜音的存在說明頸動脈的高度狹窄，但也有并沒有發現病變的，所以發現頸動脈雜音一定要進行超聲波檢查以明確動脈病變。本組患者中雜音組共100例患者，其中67例經彩超證實存在血管狹窄，占67%，而非雜音組共100例患者，其中29例經彩超證實存在血管狹窄，占29%。另外，局限性雜音常具有多數血管性危險因素，動脈硬化不僅在頸動脈而且可以廣泛波及到顱內、腦動脈、冠狀動脈、下肢末端動脈。所以，要著眼于全身各臟器的血管病變進行評價。

雜音與狹窄的部位及程度相關，這與血管本身特點及狹窄后血流動力學改變有關。動脈粥樣硬化斑塊的好發部位最常見為頸總動脈分叉處，其次為頸內動脈起始處和頸總動脈主干，這種分布特點與不同部位的血流動力學特點有關：頸總動脈在分為頸內、外動脈前沒有分支血管，其管徑基本一致，血流屬于單向層流。在分叉部頸內動脈偏離了頸總動脈的走行方向，兩者成一定夾角，對局部血流動力學有明顯影響，易使層流變為湍流，對管壁沖擊力增強產生較大的剪切應力，而剪切應力的高低對維持內膜的完整性起重要作用。血流對血管壁剪切應力增大使內膜損傷，利于脂質沉積和血小板聚集，夾角越大這種改變越明顯；頸內動脈起始部頸動脈竇的存在使血流沖擊分叉部導致中心部分血流方向發生改變而在竇內形成渦流［11］。隨著血流動力學的改變，血管的幾何形狀在狹窄前后均發生變化。狹窄造成管腔不規則，正常的血流動力學發生改變。動脈粥樣硬化及狹窄的血管管壁變硬，當血液流經此處時，通過血管的血流量減少，壓力梯度縮小，血流速度增快，易形成渦流，產生雜音。兩組血管超聲檢查發現頸總動脈分叉處、頸內動脈顱外段較常見，有雜音組86.6%（58／67），無雜音組86.2%（25／29）。研究發現雜音在血管狹窄50%～99%時容易聽到，在這一范圍內狹窄程度越重陽性率也越高，但當頸動脈狹窄程度大于95%甚至完全閉塞時雜音消失。根據血流動力學原理，動脈狹窄的程度與血流速度呈正比。血流速度在血管直徑狹窄60%以下時多無明顯變化，狹窄達70%～90%時開始上升，但狹窄非常嚴重時由于血流阻力增高，血流速度減低［19］，雜音消失。我們根據自己的經驗，把血管雜音分為5級，并發現柔和的1、2級雜音，血管狹窄占的比例較少，考慮可能與血流速度快，聽診時用力壓迫血管等有關，本組發現了3例3、4級血管雜音的患者，血管超聲無異常，后行DSA檢查發現頸動脈扭曲，扭曲原因考慮可能與動脈硬化及先天發育異常有關。

頸動脈雜音對頸動脈狹窄的預測價值存在爭論。Hill等認為頸動脈雜音可以作為診斷頸動脈狹窄的指標之一［12］。sonechaa等最近對冠狀動脈術后的頸動脈疾病患者研究發現，頸動脈雜音對頸動脈狹窄大于50%的檢出敏感度為23.5%，陽性預測價值為25%［13］。因此，體格檢查時常規聽診頸部是非常必要的，它是頸動脈狹窄常見的、最容易體檢到的體征。它不能完全標志狹窄部位，但能反映該段血管有明顯湍流。對于頸動脈狹窄的初篩、初步估計狹窄程度及狹窄部位、早期診斷及治療有重要意義。

綜上分析，對腦梗死患者及其高危人群進行頸動脈的篩查，及早發現頸動脈顱外段狹窄病變，明確各種危險因素，并給予相應治療，對預防和治療缺血性性腦血管病具有重要意義。

1 Darid Sarwah HO.Recent advances in percutaneous angioplasty for extracranial cerebrovascular disease. Medical Progress，1999，4（1）：9.

2 Durand DJ，Perler BA，Roseborough GS，et al.Mandatory versus selective preoperative carotid screening：a retrospective analysis.Ann Thorac Surg，2004，78（1）：159－166.

3 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志，1995，29（6）：379－380.

4 Goldstein LB，Adams R，Becker K，et al.Primary prevention of ischemic stroke.A statement for healthcare professionals from the stroke council of American Heart Associatio.Stroke，2001，32（1）：280－299.

5 Sacco RL.Newer risk factors for stroke.Neurology，2001，57（Suppl 2）：S31－S34.

6 Lim YJ，Kim YW，Choe YH，et al.Risk factor analysis for development of asymptomatic carotid stenosis in Koreans.J Korean Med Sci，2006，21（1）：15－19.

7 Gillett M，Davis WA，Jackson D，et al.Prospective evaluation of carotid bruits as a predictor of first stroke in type 2 diabetes：the Fremantle Diabetes Study.Stroke，2003，34（9）：2145－2151.

8 Wiebers DO，Whisnant JP，Sandok BA，et al.Prospective comparison of a cohort with asymptomatic carotid bruit and a population－based cohort without carotid bruit.Stroke，1990，21（7）：984－988.

9 Santilli JD，Santilli SM，Rodnick JE.Prevention of stroke caused by carotid bifurcation stenosis.Am Fam Physician，1996，53（2）：549－556，559－560.

10 Cheng SW，Wu LL，Ting AC，et al.Screening for asymptomatic carotid stenosis in patients with peripheral vascular disease：a prospective study and risk factor analysis.Cardiovasc Surg，1999，7（3）：303－309.

11 劉子凡，許治強，匡永鋒，等.前循環腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊分布及血流動力學改變.山西醫藥雜志，2004，33（6）：462－464.

12 Hill SL，Holtzman Q，Martin D，et al.Severe carotid arterial disease：a diagnostic enigma.Am Surg，2000，66（7）：656－661.

13 Sonecha TN，Delis KT，Henein MY Predictive value of asymptomatic cervical bruits for carotid artery disease in coronary artery surgery revisited.Int J Cardiol，2006，107（2）：225－229.