腰椎間盤突出癥術后并發癥的護理

張杰敏 黃素碧 吳青霞 王孝玉 張麗君

張杰敏:女，本科，主管護師

腰椎間盤突出癥由于纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經而引起腰腿痛，嚴重影響患者生活質量。手術是其有效根治方法，而術后并發癥的發生與否是手術成功與否的關鍵。我科2008年1月～2011年12月共收治因腰椎間盤突出癥而經手術治療的患者296例，回顧性分析術后并發癥發生類型及原因，并提出對癥護理措施，現報道如下。

1 臨床資料

本組296例，男138例，女158例。年齡35～78歲，平均51歲。平均病史2.8年。CT及MRI示腰椎間盤均有不同程度突出，后縱韌帶部分骨化，黃韌帶增厚，壓迫硬膜囊和神經根。所有患者均單側或雙側放射性腰腿痛，其中伴間隙性跛行89例，雙下肢麻木48例，單側小腿外側、足背及足底皮膚麻木32例，會陰鞍區感覺障礙2例。所有患者均經系統保守治療2個月以上。手術方式均為后路椎板間開窗、髓核摘除。排除3例術前合并馬尾神經綜合征患者，總結術后常見并發癥的類型及臨床資料，詳見表1。

表1 腰椎間盤突出癥術后并發癥類型

2 護理

2.1 切口感染 本組切口感染患者WBC均增高，血培養結果示大腸埃希桿菌感染、綠膿桿菌感染;切口周圍組織潰爛且經久不愈，T 36.5～37.4 ℃。其中1例患者，女，63歲，術前合并高血壓、糖尿病。術后第9 d訴腰骶部疼痛，翻身乏力，WBC 15.35 ×109/L，NEU 3.28%，HGB 64 g/L，T 36.8 ～ 37.2℃，BP 138/82 mmHg，空腹血糖13.5 ～17.9 mmol/L。切口下部壓痛明顯，觸之有波動感，拆除部分縫線，抽吸出10 ml膿血性液體，分泌物培養示大腸埃希桿菌感染，立即根據藥敏結果用亞胺培南+丁胺卡那霉素抗炎、清創、3 L袋生理鹽水沖洗引流，15 d后切口周圍無紅腫熱痛及皮下波動感，血培養示無細菌生長，遂停止沖洗引流?；颊叻謩e于術后第21，35，45 d床上大小便和翻身時訴切口疼痛，查體見切口敷料被大量鮮紅色血液滲濕，手術切口愈合良好，但沖洗管切口周圍組織潰爛、流血不止，分別再次予清創縫合、置管沖洗引流、抗炎止血等對癥處理?；颊哂谛g后67 d切口甲級愈合，未再次出血和疼痛。其余11例患者分別于術后35～58 d切口愈合。采取護理措施:(1)每4 h監測體溫1次，觀察并記錄切口周圍紅腫、潰爛、皮下波動感情況，及時更換滲濕敷料;保持創腔引流管通暢，觀察其引流量、色、質。(2)臥硬板床，輔以泡沫墊，腰圍固定腰部，并用兩條軟毛巾卷成卷分別放在切口兩側，以減少頻繁翻身次數，指導功能鍛煉。(3)多飲水，保持大小便通暢，勿用力咳嗽并適當延長保留導尿時間，以免自解小便時引起局部壓力增高導致創口再次出血。(4)積極治療合并癥，使血糖、血壓控制在正常范圍內。(5)床邊隔離。每次換藥前后嚴格洗手、手消毒。針對潰爛的切口，首先采用碘伏消毒、2%過氧化氫清洗創面壞死組織、生理鹽水沖洗，再用TDP烤燈照射30 min，以重組牛堿性成纖維細胞生長因子外用溶液3 ml+胰島素2 U［1］噴濕敷料覆蓋在創腔上，無菌敷料包扎。

2.2 椎間隙感染 本組1例椎間隙感染患者體溫37.9～38.8℃，血沉66 mm/h，C 反應蛋白41 mg/L，空腹血糖13.2 ～17.8 mmol/L，腰部痙攣性疼痛，強迫體位，直腿抬高受限，切口愈合。給予其腰部制動、抗感染、控制血糖、敏感抗生素持續創腔沖洗引流、止痛;密切觀察體溫、腰痛與血沉變化;保持切口敷料干燥，觀察切口周圍有無紅腫熱痛及波動感;指導其進高蛋白、高維生素、高熱量飲食;給予心理護理以轉移患者注意力，提高其痛閾［2］。經處理，患者術后19 d體溫36.5～37.2 ℃，血沉25 mm/h，腰痛減輕，能床上翻身，直腿抬高60°～80°。

2.3 硬膜外血腫 本組3例硬膜外血腫患者術前血壓138～160/90～110 mmHg，術后24 h內血壓140～170/80～110 mmHg。硬膜外血腫均發生于術后24 h內，創腔引流量230～380 ml?；颊咴V局部切口脹痛、觸壓痛，劇烈腰痛及放射性下肢痛，會陰部麻木、排尿困難。采取護理措施:(1)局部穿刺抽吸硬膜外積血后予腹帶加壓包扎，腰部制動。(2)妥善固定并定時擠捏引流管，保持其引流通暢，避免扭曲、受壓、滑脫;觀察引流量、色、質;及時遵醫囑應用止血藥。(3)因控制高血壓是預防術后出血的關鍵［3］，故密切監測血壓，使其血壓穩定在160/90 mmHg以下。(4)術后4 h內平臥硬板床，以后每2 h軸線翻身1次，以壓迫止血及防止過早翻身引起切口活動性出血。經及時處理，3例患者均于術后第2 d訴疼痛減輕，會陰部麻木感好轉，能自行排尿。

2.4 腦脊液漏 本組患者術中發生6例，15例發生于術后1～2 d。引流量850～1280 ml。20例分別于術后5～12 d停止滲漏，1例停止滲漏10 d后再次出現腦脊液漏，經硬脊膜修補術4 d后停止滲漏，切口愈合。所有患者經隨訪未繼發顱內及椎管內感染、低顱內壓綜合征等并發癥。采取護理措施:(1)密切觀察病情變化及引流量、色、質。當患者出現體位性頭痛、惡心、嘔吐，術后引流量逐日減少不明顯或增多，引流液呈淡紅色或粉紅色，質稀薄，切口敷料呈非血性或淡血色滲濕時，考慮腦脊液漏并及時報告醫師。(2)給予頭低足高仰臥位壓迫［4］及等壓引流，停止滲漏48 h后恢復正常體位。(3)遵醫囑口服醋氮酰胺，靜脈滴注白蛋白及成分輸血，嚴格應用敏感抗生素。(4)紅外線烤燈照射切口，及時更換切口敷料，保持切口敷料干燥，防止感染。(5)動態監測血常規、電解質及肝腎功能，維持水電解質平衡。(6)保持大便通暢，勿用力咳嗽，防止腹壓增加而加重腦脊液漏或已閉合漏口重新開放。(7)行心理護理，及時緩解患者緊張、焦慮心理，從而減輕疼痛［5］，并取得其理解與配合。

2.5 深靜脈血栓形成 本組患者分別發生于術后2～4 d，其中雙下肢3例，左下肢2例，右下肢4例?；贾[脹、局部皮溫高，腓腸肌觸痛、拒按，足背動脈搏動能捫及。采取護理措施:(1)患肢抬高制動;密切觀察大小腿周徑、腫脹、腓腸肌觸痛、肢體活動及肌力變化;觀察皮膚顏色、溫度變化及足背動脈搏動情況。(2)多飲水，避免血液呈高凝狀態;保持大便通暢，避免腹壓增高而致下肢靜脈血液回流受阻，從而增加深靜脈血栓形成幾率;杜絕下肢靜脈穿刺輸液和采血，以免損傷血管內膜，從而加重深靜脈血栓形成的發生幾率。(3)遵醫囑靜脈滴注尿激酶溶栓、皮下注射低分子肝素鈣抗凝，用藥期間觀察切口引流量有無明顯增加;協助醫師進行血液流變學檢查并對癥治療。本組患者于術后7～11 d患肢疼痛減輕、腫脹消退，經彩色多普勒證實預后良好。

2.6 神經根粘連 本組患者分別發生于術后10～15 d，直腿抬高＜20°～30°，牽拉痛。3例患者均再次行神經根周圍瘢痕松解術，術后遵醫囑早期應用20%甘露醇、甲基強的松龍、七葉皂苷鈉、神經節苷脂等藥物，以緩解神經根水腫及營養神經;術后24 h壓髖、壓膝被動運動;主動進行下肢肌肉等長收縮并循序漸進地進行直腿抬高訓練，預防神經根進一步粘連和深靜脈血栓形成［6］。3例患者經隨訪中遠期預后良好。

2.7 馬尾神經損傷 本組患者術前僅單側或雙側放射性腰腿痛，術后均出現了典型的馬尾神經綜合征表現:多節段神經損害;鞍區感覺障礙;大小便功能障礙;1例足下垂，其余4例雙下肢肌力Ⅲ～Ⅳ級。其中2例再次行神經探查、斷端吻合、瘢痕松解術，3例保守治療。采取護理措施:(1)密切觀察雙下肢感覺運動功能并與術前比較。麻醉作用消失后用針頭輕觸會陰部及雙下肢皮膚，觀察有無知覺;指導患者直腿抬高，觀察雙下肢有無活動及踝關節背伸跖曲是否正常。(2)膀胱區膨隆時詢問患者有無尿意及能否自解小便。本組4例術后6 h膀胱區彭隆，患者無尿意，1例有尿意但不能自行排尿。5例患者均予保留導尿，定時訓練膀胱功能。(3)足下垂者穿丁字鞋，被動踝泵運動和膝關節伸屈活動，按摩大小腿肌肉;肌力正常者指導其主動進行下肢肌肉等長收縮和直腿抬高鍛煉，使神經根得以牽拉，促進神經根本身的血液循環，利于神經根的炎性反應早期消退，同時避免其在局部組織修復中的進一步粘連。(4)遵醫囑應用施捷因等營養神經藥物及高壓氧治療，以促進神經功能恢復。本組患者下肢放射痛于術后1～4個月緩解，足下垂于術后3個月逐漸恢復正常;二便功能于術后3個月～5年恢復，生活能自理，中遠期預后較滿意。

3 討論

表1可見，本組并發癥中，切口感染、腦脊液漏、下肢深靜脈血栓形成發生率較高;高齡女性患者術后并發切口感染、下肢深靜脈血栓形成、神經根粘連等幾率較大;而術后10 d內是各種并發癥的高發期。

針對本組切口感染患者，我們積極配合院感辦從手術室環境、手術器材、內植物、術者手衛生及術中操作流程、病房環境管理等各個環節仔細查找感染源，但所有環節均符合醫院感染管理要求，目前并未得出具體結論。而患者切口周圍組織潰爛并經久不愈，雖系切口感染引起，但也和高血糖致其微循環障礙而局部供血不足、富于糖分的傷口更易滋生細菌感染等不無關系。此外，上述患者數次翻身后均出現切口疼痛、出血，分析可能系翻身不當致沖洗引流管頭部刺激切口內新鮮肉芽組織引起，故軸線翻身時須動作輕柔、緩慢，并妥善固定沖洗引流管，在其引流液清亮時及早拔除沖洗引流管。

之所以聯合使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子+胰島素，是因為重組牛堿性成纖維細胞生長因子能促進肉芽組織形成，促進血管新生、改善創面微循環［7］;胰島素能促進成纖維細胞增殖和合成膠原，加快肉芽組織生長和上皮化［8］，且局部使用胰島素不會引起低血糖［9］，二者聯合應用不僅可以抑制創面組織蛋白降解速率，還可協同強化，促進損傷組織的修復，加速創面愈合。

高齡患者通常免疫力下降、乏力，女性患者因更懼怕疼痛而不愿主動參與功能鍛煉，導致血液瘀滯、血凝塊肌化、神經根周圍瘢痕組織形成，可能是發生下肢深靜脈血栓、神經根粘連的主要原因;此外，由于手術創傷、術中俯臥位壓迫腔靜脈、髂靜脈及術后長期臥床，血液循環系統常呈高凝狀態，也易引起下肢及髂靜脈血栓形成;而腦脊液漏與馬尾神經損傷則多由于醫源性損傷或壓迫時間過長、神經變性發生不可逆改變所致;已有文獻表明［10］，椎間隙感染多與細菌感染、無菌性炎癥、機體抵抗力低下、術前保留導尿、糖尿病史等有關;而本組硬膜外血腫則因1例術中止血不徹底，2例術后翻身不當、切口引流管折疊致其引流不暢引起。

故我們在術前必須全面評估患者生理、心理狀態，尤其是高齡女性患者更需做好健康指導和心理護理，強調術前3 d訓練床上大小便、直腿抬高的重要性和必要性，為術后順利進行功能鍛煉減少并發癥的發生做好鋪墊;術后6 h即嚴格按腰椎間盤突出癥患者預期健康教育計劃［11］進行功能鍛煉;術后10 d內必須密切觀察病情變化，警惕并早期發現術后并發癥的發生。

總之，對腰椎間盤突出癥術后各類并發癥的發生，我們必須認真分析其原因，采取相應的護理對策。排除術中醫源性損傷因素，諸如下肢深靜脈血栓形成、神經根粘連、硬膜外血腫等并發癥，通過精心的圍手術期護理應該是能避免的。所以，術前全面評估是重點;術中無菌操作，避免損傷硬脊膜、神經根及馬尾神經是關鍵;術后規范用藥，密切觀察病情變化，加強健康指導和康復鍛煉是保障。此外，須建立長期隨訪機制，主要隨訪二便功能及下肢放射性疼痛恢復情況，了解有無中遠期術后并發癥的發生。

志謝 感謝南方醫院護理部馬瑞英博士對本文的悉心指導。

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