影響百草枯中毒預后的多因素分析

張 賀，王穎芳，胡 峰，杜 莉，陳 潔，薛維亮

百草枯（paraquat，PQ）又名對草快、克蕪蹤、見青死、見青殺等，是廣泛使用的有機雜環類接觸性脫葉劑及除草劑，化學名為 1，1‘-二甲基 4，4’-聯吡啶，對人畜有較強毒性，至今尚無特效解毒劑，口服中毒病死率極高[1]。PQ中毒病死率為25%~76%[2]，個別報道高達80%以上。本文通過對筆者所在醫院收治的128例百草枯中毒患者進行隨訪，對影響其預后的因素進行單因素和多因素分析，為此類患者早期預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2008-01～2011-06筆者所在醫院收治的急性百草枯中毒患者共128例，均為經口服用20%的百草枯溶液中毒患者，就診時間是口服藥物后12 h內，排除合并其它藥物中毒、創傷和其它急性病發作者。

1.2 方法 患者入院后詢問病史、體格檢查、確認中毒時間、劑量，給予洗胃、導瀉、利尿、血液灌流、激素、抗氧化劑等治療，同時檢測白細胞、血小板、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、血糖、血液中K＋等指標。隨訪1年，以臨床死亡為觀察終點，生存時間計算于中毒之日至死亡或最后隨訪截止日期。

1.3 統計學處理 統計分析采用SPSS 16.0軟件包。將年齡（歲）、口服量（ml）、初次血液凈化時間（h）、白細胞（×109/L）、血小板（×109/L）、谷丙轉氨酶（U/L）、谷草轉氨酶（U/L）、肌酐（μmol/L）、 血糖 （mmol/L）、 初次用藥時間 （h）、 血液中 K＋（mmol/L）等因素分別進行單因素和多因素分析。單因素分析采用Log-rank檢驗，多因素分析采用Cox比例風險模型，以雙側α=0.05為顯著性水準。

2 結 果

2.1 一般資料 共128例患者，男56例占43.75%，女72例占56.25%，平均年齡31.67歲。所服百草枯農藥量最少5 ml，最多 200 ml，平均（59.48±58.33） ml。

2.2 隨訪生存資料 128例患者中49例生存、占38.28%，66例死亡、占51.56%，13例失訪、占10.16%，病死率為57.39%。

2.3 單因素分析 年齡、口服量、初次血液凈化時間、白細胞、血小板、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐、血糖、初次用藥時間、血液中K＋等11項指標均對患者預后有影響（P<0.01）。

2.4 多因素分析 將11個變量逐個進入Cox比例風險模型后口服量、白細胞、初次血液凈化時間、谷丙轉氨酶和血糖這5個因素對百草枯患者生存時間的影響有統計學差異（P<0.05），見表 1。

3 討 論

近年來，百草枯引起的中毒及死亡人數逐漸增多，找出影響百草枯中毒患者生存預后的因素，對百草枯中毒患者的預后進行早期評估，對有效指導臨床治療，觀察病情變化非常有價值。本文結果顯示，百草枯農藥中毒患者中男女比例為1∶1.3，與國內其他報道基本一致[3]。病死率為57.39%，也在國內報道的百草枯中毒病死率的波動范圍之內。

口服中毒是百草枯中毒的主要途徑，百草枯經口攝入后在胃腸道吸收率為5%~15%，吸收后經血液迅速分布到肺、腎臟、肝、肌肉、甲狀腺等器官，引起相應損傷，甚至多器官功能衰竭，服藥后0.5~4 h達到血藥濃度高峰。一般認為，成人口服半數致死量（LD50）為50 mg/kg，通常兒童服20%百草枯45 ml，成人服20%百草枯10~20 ml即可致死。有報道指出，急性暴發性百草枯中毒（＞40 ml）患者很快發生多器官衰竭，于中毒數小時內死于循環衰竭，一般不超過3 d，病死率高達100%；中重度中毒（20~40 ml）可導致急性腎功能衰竭，重度中毒還可以并發肺纖維化及中毒性肝炎并多于中毒后2~3周死亡；而輕度中毒患者（＜20 ml）多表現為口腔及胃腸道黏膜灼傷，多數可以痊愈[4]。本文結果證明百草枯農藥口服量是影響百草枯中毒患者預后的重要影響因素，口服量越大，生存時間越短，死亡風險越高。

白細胞是產生活性氧的主要細胞之一，其分泌的炎性因子在急性肺損傷和多臟器功能障礙中有重要作用。本文表明24 h內白細胞的升高是影響百草枯中毒患者預后的重要因素，白細胞升高越高，患者預后越差。

目前，臨床常采用血液凈化療法包括持續動靜脈過濾、血液透析、血液灌流及血漿置換術來治療百草枯中毒。國外有研究表明，血液凈化從血液中去除PQ有肯定效果，但目前對其是否可降低病死率存在爭議，可能與其代謝特點和凈化時機有關[5]。國內也有人指出，血液凈化療法可降低中毒患者的嚴重程度，延長生存時間，為進一步治療爭取時間，應盡可能在中毒4~12 h內進行，且越早越好[6]。本文結果表明初次血液灌流時間是影響百草枯中毒患者預后的重要因素，百草枯中毒患者首次血液灌流距中毒時間越短預后越好，生存時間越長。

表 1 Cox回歸多因素分析結果

肝臟是人體內最大的，多功能的腺體器官，它參與體內消化、排泄、解毒以及代謝等過程。百草枯農藥在肝內直接損傷肝細胞，使肝細胞通透性增加，由于谷丙轉氨酶在肝臟中含量最多，正常肝內谷丙轉氨酶活力比血清內該酶總活力約高103~104倍，谷丙轉氨酶從細胞內釋放到血液中，引起谷丙轉氨酶明顯增高。谷丙轉氨酶標志肝臟損傷的程度。本文結果表明，谷丙轉氨酶是影響百草枯患者預后的主要因素，谷丙轉氨酶越高，患者預后越差，生存時間越短。

近年來，糖代謝障礙在危重病中的作用受到廣大臨床工作者的重視。資料表明，危重癥患者高血糖的發生源自創傷、感染后神經—內分泌系統激活和炎癥介質釋放過度而造成的代謝紊亂狀態，高分解代謝及胰島素抵抗是引起血糖升高的直接因素[7,8]。目前認為，血糖變化能體現應激反應強弱和應激過程，可作為患者代謝支持的一個重要參考指標[9]。有學者認為，多臟器功能衰竭發生率隨血糖升高而升高[10]。本文結果表明，血糖是影響百草枯患者預后的主要因素，血糖越高，患者預后越差。

綜上所述，百草枯農藥口服量、白細胞、初次血液凈化時間、谷丙轉氨酶、血糖是影響百草枯中毒患者預后、對其進行早期評估的五個主要因素。這些因素對有效指導臨床治療，觀察病情變化有重要意義。

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