心房纖顫的臨床藥物治療

趙敬文

（東營市勝利石油管理局勝利醫院心內科，山東 東營 257055）

心房顫動（Af）是臨床上最常見的快速室上性心律失常之一。在自然人群中的發病率是0.3%～0.4%，但隨著人口的老齡化及伴發冠心病等器質性心臟病，Af的發病率呈線性上升，60歲以上者發生率達4%，75歲以上者發生率可高達10%，有Af者死亡危險較無Af者高2倍，Af所致腦卒中為無Af者5倍，嚴重影響人類生命健康[1]。近年來，對于Af的臨床治療已取得了長足發展，治療依據房顫伴發的癥狀，生命體征穩定與否，房顫發作持續的時間，發作的嚴重程度及伴發的基礎疾病不同而不同，處理原則宜個體化，筆者總結如下。

1 急性房顫不論持續時間長短，均宜控制心室率

即將較快的心室率減慢至100次/秒以下，滿意心室率控制標準是在安靜.靜息狀態下心室率70～90次/分。常用的控制心室率的藥物包括：

1.1 β-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物，可以很好地控制靜息和活動時心室率?？刂菩氖衣市Ч獌炗阝}拮抗劑。與地高辛合用是控制心室率最好的選擇[2]。注意要點是合用藥物控制房顫心室率時應注意避免發生緩慢心律失常。β-受體阻滯劑禁用于嚴重的慢性阻塞性肺疾病和哮喘患者，對于這類患者可使用鈣拮抗劑。

1.2 洋地黃類藥物目前已經不作為控制快速房顫的一線藥物，除非患者有心力衰竭或體力活動很少。地高辛可以降低靜息時患者心室率4～21次/秒，但是不能降低活動時心室率，靜脈應用控制心室率的洋地黃制劑主要為毛花苷丙，首次劑量0.4～0.8mg緩慢靜脈注射，主要減慢休息狀態下的心率，至少60s才能發揮其治療作用，且療效持續時間＜6h。毛花苷丙可以和β-受體阻滯劑或鈣拮抗劑聯合應用。

1.3 非二氫吡啶類鈣拮抗劑是目前唯一證明有提高生活質量和運動耐量作用的藥物。對于支氣管痙攣或阻塞性肺部疾病患者而言，其控制心室率效果優于β-受體阻滯劑。因有負性肌力作用，應用于心力衰竭患者一定要慎重，最常用的藥物有地爾硫卓和維拉帕米。地爾硫卓可以給予10～20mg緩慢靜脈注射，15s后可以重復1次，心室率控制后可5～15mg/h的速度維持靜脈滴注。維拉帕米首次可給予5～10mg緩慢靜脈注射，15～30s后可再給予5mg靜脈注射。也可以5mg/h的速度靜脈滴注，每日總量不超過50～100mg。

2 對于持續性房顫患者的長期治療

控制心室率和轉復并維持竇性心律兩種臨床策略一直存在爭議，RACE試驗和AFFIRM試驗均未發現轉復竇性心律優于控制心室率，并且維持時間越長的房顫患者，維持竇性心律越困難[3]。但對于新發生的房顫或陣發性房顫發作期以及持續性房顫患者的急性處理，尚無大規模臨床試驗研究這兩種策略的優劣，至少其中一些患者可以嘗試轉復并維持竇性心律，尤其是年輕的孤立性房顫患者。動力學不穩定的房顫如無禁忌證需即刻直流電復律。兩種情況復律后均需抗栓治療。復律的方法包括藥物復律和直流電同步電復律，兩種方法各有優缺點。藥物復律不需要麻醉和鎮靜，但會使患者恢復竇性心律有一定延遲，并且藥物的不良反應常見，尤其是有致心律失常風險（3%～5%）復律后需要心電監護至少12h以上，以期發現嚴重的心律失常，藥物復律成功率約在50%～80%。而電復律成功率約90%，成功率高，但需要鎮靜或麻醉。藥物復律及維持竇性心律的藥物可選用Ⅰ類及Ⅲ類藥物，如普羅帕酮、胺碘酮及索他地爾。普羅帕酮與胺碘酮轉復竇性心律的效果差不多，普羅帕酮適用于無器質性心臟病的急性房顫患者，首次給予70mg緩慢靜脈注射，必要時可以在15～30s重復1次；或150mg/次，3次/d，口服。近年來主張單劑口服450～600mg，用于≤7d的陣發性房顫病例，對于老年人禁用單劑口服法。由于普羅帕酮可加重室內傳導阻滯及有負性肌力作用，故禁用于束支傳導阻滯，Ⅱ度以上房室傳導阻滯，不穩定型心絞痛及近期有心肌梗死史者。胺碘酮適用于心功能不全者，其負性肌力作用較弱，首先給予150mg緩慢靜脈注射，然后以1mg/mim的速度靜脈滴注，若轉復竇性心律或達到6h，可減慢滴注速度為0.5mg/mim，24h總量在1200～1800mg為宜。藥物轉復不成功的患者可繼續應用電復律。電復律前應禁食，尿排空，備好急救藥品。首先給予靜脈注射安定，患者處于睡眠狀態后進行電復律，使用除顫電極片復律首選采用胸背位置，起始能量選擇應根據患者房顫的類型、心房大小、房顫持續的時間以及是否能夠自發轉復確定，一般情況下，雙相波復律能量多為100J，單相波復律起始能量多為200J，如果首次電復律不成功，可增加能量再次轉律，直到最大360J。雙相波復律較單相波復律更有效，并且所需能量較低。如果復律后即刻房顫復發，則不再增加能量電復律，需要在應用藥物的基礎上再進行電復律。對于未應用抗心律失常藥物的患者進行電復律一般是安全的，在應用抗心律失常藥物的基礎上進行電復律可以減少復律后的復發，對于應用多種抗心律失常藥物的患者進行電復律可以增加心臟停搏的發生率[4]。另外對于持續性房顫患者，也可以嘗試導管消融治療。

3 房顫的抗栓治療

房顫持續時間超過48h，則有可能形成血栓，所以當房顫持續時間＞24h，建議開始抗凝治療?？山o予靜脈滴注普通肝素或皮下注射低分子肝素。對房顫持續時間超過1周的患者，必須給予肝素治療，然后給予華法林抗凝治療3周，排除心房血栓后才能轉復。轉復竇性心律后，還應抗凝治療至少4周，因為抗凝治療可以使復律后栓塞發生率降至1%以下[5]。國際預防和防止房顫患者血栓栓塞的臨床研究表明，華法林抗凝治療非常重要，可使腦卒中發生率減少2/3，而使用阿司匹林預防血栓栓塞發生其療效僅為華法林的1/2[5]。尤其是老年人房顫發生缺血性腦卒中危險性明顯加大，所以，不管老年人房顫表現形式如何，均應使用華法林抗凝治療。目前華法林的初始劑量推薦為2～3mg/d，使INR（國際標準化比值）維持于2.0～3.0之間，在這個范圍內可以發揮預防腦卒中最大療效，也能避免出血并發癥。

阿司匹林應用時應注意下述高危因素：①年齡＞65周歲；②既往有栓塞史；③有心臟瓣膜疾??；④高血壓；⑤左房直徑＞50mm或經超聲檢查已有心房血栓形成。阿司匹林應用劑量為100～325mg/d為宜[6]。值得指出的是：臨床研究已表明，華法林和阿司匹林聯合應用，抗凝效果并不好，而且可大大增加出血并發癥發生。目前國外研制出一種口服凝血酶抑制劑Ximelagatran，具有不受食物及藥物影響，不需要INR監測，固定劑量服用，出血風險小等優點，但因有明顯的肝毒性，能否普遍應用于臨床有待觀察。

[1]杜昕,馬長生,劉曉惠.心房顫動臨床治療現狀(上)[J].中國醫刊,2004,39(12):2-4.

[2]朱建國,那開憲.2006年心房顫動治療指南解讀-室率和節律控制[J].中國醫刊,2007,42(2):55-57.

[3]Agarwal A,YorK M,Kantharid B,et al.Atrialfibrllation:concepts and management[J].Annu Revmed,2006,65(4):475-494.

[4]李延輝,楊新春.心房顫動急性發作期的治療[J].中國醫刊,2007,42(1):30-32.

[5]張維君,石進.心房顫動的抗栓治療(上)[J].中國醫刊,2005,40(11):2-4.

[6]丁超.心房顫動電生理機制研究進展[J].心血管病學進展,2008,24(1):10-14.