羅 溶 謝建芳 孫曉臣 王 韋 汪自龍 劉海波
心房顫動(簡稱房顫)是較嚴重的心血管疾病,其發病率在我國呈持續上升趨勢,據統計每年直接或間接用于房顫治療的費用占整個醫療衛生費用的1%~2%,給患者家庭和社會造成沉重經濟負擔。本研究比較150例陣發性房顫和50例竇性心律患者的同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、左心房內徑(left atrial dimension,LAD),探討其與房顫復律成功的相關性。
1.1 研究對象 回顧性分析2017年1月—2019年12月復旦大學附屬中山醫院青浦分院心內科行復律(藥物或者電復律)治療的150例陣發性房顫(房顫持續時間≤48 h)患者的臨床資料,依據復律成功與否分為復律成功組(80例)、復律失敗組(70例),選取無房顫病史的竇性心律患者50例為對照組。所有患者NYHA心功能分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準:心臟瓣膜病,ACS,NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級,嚴重肝、腎功能不全。所有患者均行超聲心動圖檢查,記錄LAD,房顫患者的檢查在復律前完成。本研究經醫院倫理委員會審核批準(批件號:青醫2019-25)。
1.2 復律方法
1.2.1 電復律 電復律前予心電監護,經靜脈緩慢推注地西泮2~5 mg,待患者輕度鎮靜后,予雙向波100~150 J復律,最多復律2次。觀察患者是否恢復竇性心律,記錄其心電圖。
1.2.2 藥物復律 給予普羅帕酮70 mg稀釋后靜脈推注,推完15 min內未恢復竇性心律者再次推注70 mg,累計量達210 mg仍未復律者以普羅帕酮1 mg/min微泵維持。用藥24 h內恢復竇性心律者,后續予普羅帕酮150 mg,8 h/次口服維持;不能復律者,口服美托洛爾控制心室律。
1.2.3 復律成功的標準 電復律即刻恢復竇性心律,藥物復律24 h內恢復竇性心律;1周內無復發為復律成功,否則為復律失敗。
2.1 3組間一般資料的比較 對照組、復律成功組、復律失敗組的年齡,性別構成,合并高血壓、糖尿病、基礎心臟疾病,以及服用ACEI或ARB患者比例的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。3組患者使用的ARB類藥物為纈沙坦或坎地沙坦,ACEI類藥物為培哚普利。
表1 3組間一般資料的比較
2.2 3組間Hcy、BNP、LAD、心室率的比較 與對照組相比,復律成功組患者Hcy、BNP水平較高,心室率較快,LAD較大,差異均有統計學意義(P值均<0.05)。與復律成功組相比,復律失敗組患者Hcy、BNP水平較高,LAD較大,差異均有統計學意義(P值均<0.05),復律成功組與復律失敗組間心室率的差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 3組間Hcy、BNP、LAD和心室率的比較
2.3 房顫復律成功的影響因素分析 以復律成功為因變量,年齡、性別、合并高血壓、合并基礎心臟疾病、合并糖尿病、心室率、LAD、Hcy、BNP為自變量,進行多因素logistic回歸分析,結果顯示LAD(OR=1.312,95%CI為1.171~1.985)、Hcy(OR=1.975,95%CI為1.217~3.862)、BNP(OR=1.348,95%CI為1.261~1.715)與房顫復律成功有關(P值均<0.05)。
2.4 血Hcy、BNP與LAD的線性相關分析 血Hcy與LAD呈強正相關(r=0.759,P<0.05),血BNP與LAD呈弱正相關(r=0.352,P<0.05)。
房顫是臨床常見的心律失常疾病之一,其發生與心房內多個小折返環的形成密切相關,折返的基礎是心房纖維化,故心房纖維化是房顫發生和維持的重要基礎[1-2]。房顫引起心房肌細胞發生電重構和結構重構,導致左心房增大,進一步加重房顫,影響房顫的復律。房顫常用的復律方法有藥物和(或)電復律、導管消融治療等。在我國,藥物和(或)電復律使用率遠高于導管消融術[3-4]。藥物和電復律均存在轉復失敗、轉復后復發的可能。
Hcy是甲硫氨酸去甲基后生成的一種含硫氨基酸,血清Hcy>15 μmol/L稱為高同型半胱氨酸血癥。近年研究[5]發現,Hcy水平較正常值上限每增加3 μmol/L,房顫發生率增高2%;Hcy水平在房顫發生、發展過程中顯著升高,與房顫進程及預后密切相關[6]。大量臨床和基礎研究[7-8]結果表明,氧化應激可能參與了房顫的發生和維持,而Hcy則可作為氧化應激的標志物。Hcy導致和維持房顫進展的病理生理學機制可能包括:①直接或間接損傷血管內皮細胞,加速心房纖維化進展[7];②促進動脈平滑肌細胞增殖;③促進炎癥反應[9];④加速氧化應激進展[10];⑤誘導血管平滑肌細胞凋亡;⑥加強低密度脂蛋白(LDL)的自身氧化。以上因素均可加速心房的電重構和結構重構。BNP于1988 年由日本學者Sudoh等從豬腦中分離出,廣泛分布于腦、脊髓、心、肺等組織。 房顫患者的BNP水平高于非房顫患者;房顫發生時,88%患者出現BNP水平升高[11]。房顫時左心房擴大、心房牽張和容量負荷過重,心室率增快,這些均導致BNP水平升高。心房擴大可導致心房發生電重構、結構重構,引起大折返,促使房顫的發生。本研究結果顯示,對照組、復律成功組、復律失敗組的血Hcy、BNP水平均逐漸升高,LAD逐漸增大,且差異均有統計學意義;Hcy、BNP水平升高,LAD增大是影響陣發性房顫患者復律的危險因素;Hcy、BNP均與LAD相關,兩者均可作為陣發性房顫的預測因子,且對復律成功有一定的影響。