腦卒中患者連續性照護實踐研究進展

張秋實，張振香，林蓓蕾

我國2011年發布的《卒中宣言》指出，腦卒中已經成為我國第一致死疾病，發病率高居世界首位［1］。近40%的腦卒中患者發病后遺留有中等程度的功能障礙［2］。高發病率、高死亡率、高致殘率及長期的病程、巨額的醫療資源消耗和緩慢的康復效果給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔和精神壓力［3］。由于緊張的醫療資源及高額的住院費用，很多腦卒中患者在疾病急性期經過短暫的住院治療和康復訓練后不得不轉入社區或家庭，出院時多伴有功能障礙。如何提高患者出院后的日常生活活動能力和生活質量是目前亟待解決的問題。有研究證實，為腦卒中患者提供連續性的康復護理，能有效地降低復發率和死亡率，增強患者的功能獨立性［4］。本文將從以下幾個方面綜述腦卒中患者連續性照護的研究進展。

1 連續性照護的概念

連續性照護 (continuity of care)是指隨著時間和地點的變換，為患者提供連續、不間斷的治療或護理［5］。不同的研究目的和發展階段，連續性照護的概念界定和表現形式側重不同［6］。早期出院支持 (early supported discharge)、過渡期護理 (transitional care)、無縫隙照護(seamless care)、出院計劃 (discharge planning)、個案管理 (case management)等多個含義相近的概念廣泛使用［7－8］。1966年，在紐約的3項具有影響力的報告中 “the Folsom Report，Millis Report，Willard Report”，首次提出連續性照護的觀點［6］，但對于連續性照護的概念并沒有明確界定。1975年，Henen等［9］首次明確了連續性照護的4個核心特質:隨時間和地點變化的、多學科、人際間的連續。隨著連續性照護的不斷發展，2002年加拿大衛生研究基金會 (Canadian Health Services Research Foundation)的一項研究將其進一步發展［10］，最終將連續性照護的核心領域確定為3個:信息的連續、管理的連續、關系的連續，時間和地點的連續是連續性照護的兩個核心元素。

隨著“以病人為中心”和“整體護理”的觀念逐漸深入人心，連續性照護已成為初級衛生保健及優質服務的主要特征［6］和專業護理的核心價值體現［11］。腦卒中患者連續性照護就是從患者就診住院到出院回歸社區或家庭，調動醫院、社區、康復中心等多方面資源，為患者提供全面、連續的服務，提高腦卒中患者的生活質量，保證康復效果。

2 連續性照護的核心領域

2．1 信息的連續 信息的連續是指利用患者經歷過的疾病事件及所處環境等相關信息，為目前疾病管理制定個性化方案，保證照護的連續。連續的信息不僅包括疾病相關信息［12］，還包括患者所關注的生活價值、患者的喜好及所處環境等相關信息［13］。信息的連續是實現連續性照護的載體，同一患者信息在不同服務提供者、不同服務機構之間的連續，不同患者信息在同一機構內部的連續，將獨立的個案照護連結在一起，滿足患者對于連續照護的需求。電子病歷的發展為信息的連續提供了條件［10］，使醫院和社區之間信息的共享成為可能。但信息的連續不僅依靠電子病歷，更多的是依靠醫患之間的接觸與溝通［14］。

2．2 管理的連續 管理的連續是指根據患者對醫療服務需求的變化，為患者提供連續不間斷的疾病管理。對于合并多種復雜疾病的慢性疾病者，管理的連續尤為重要［10］。不同疾病管理方向的服務提供者對疾病的管理目標不同，通過對患者全面評估，制定統一的疾病管理計劃，并根據疾病的發展適時調整。管理的連續既能保證所提供服務的質量，又能使不同部門連續性照護的計劃順利完成［15］。對于伴有肢體功能障礙的腦卒中患者，除了接受康復師的指導外，對于血壓、血脂的控制也是防治疾病復發的重要方面。通過統一的疾病管理，多學科、多機構的合作，使患者接受連續性的照護。管理的連續主要形式有:制定出院計劃、實施疾病臨床路徑管理、實施個案管理等［5］。

2．3 關系的連續 關系的連續是指患者同一個或多個醫療服務提供者之間關系的連續。同時，同一機構內部或不同機構之間關系的連續也會影響到患者連續性照護的實施［6］。如腦卒中患者及家庭照顧者同服務提供者之間關系的連續、醫生－護士－康復治療師之間關系的連續［16］，綜合醫院同社區醫院及康復醫療機構之間關系的連續，都會直接或間接影響到患者所接受的連續性照護。關系的連續除了制度方面的約束，更多的是依靠醫護人員對于患者的責任心。

信息的連續、管理的連續、關系的連續是保證疾病連續性照護順利實行的3個核心領域。在實施過程中，3者互為主體。信息的連續貫穿于連續性照護的始終，管理的連續起到統領的作用，而關系的連續則是提高患者滿意度、保證服務質量的標識。

3 腦卒中患者連續性照護策略

腦卒中患者經過急性期短暫住院治療和康復訓練后，出院時扔伴有不同程度的功能障礙?；貧w社區或家庭后，連續性照護就顯得尤為重要。目前國內外對于腦卒中患者實施連續性照護常見的策略有:(1)早期出院支持服務 (early supported discharge service):為早期出院的腦卒中患者提供綜合康復指導，讓患者在社區或家庭接受同等質量的服務［17－18］。使患者及早進入回歸社會后的角色適應。 (2)出院計劃模式 (discharge planning model):醫護人員及早確定腦卒中患者出院后的康復需求，通過家庭訪視和環境及危險因素的評估，為患者制訂個性化的出院計劃，并同社區或相關人員協調，按照已擬定的出院計劃為患者提供連續的康復護理。出院計劃是住院計劃的延續，同時也保證了患者接受連續的照護［19］。(3)個案管理模式 (case management model):高級實踐護士或其他醫務人員是實施連續性照護的關鍵人物 (即個案管理師)［20］，通過全面連續的信息收集，針對單個患者制定個性化的康復指導方案，并根據康復進程隨時調整，通過不間斷的康復護理，使患者得到最佳的照護［21］。(4)卒中單元的拓展服務 (stroke unit and extended service):卒中單元已成為國外成熟的腦卒中管理形式，為了保證早期和后期的康復效果，卒中康復團隊除了給予患者早期康復介入和規范的診斷治療外，出院后的連續康復護理也逐步納入卒中單元的拓展服務中［22］。(5)多學科綜合管理 (multidisciplinarymodular nursing):連續性照護在初級衛生保健、專業護理、疾病管理等多個領域中都有廣泛的應用，而這些部門服務的提供者均來自不同的專業和機構。腦卒中治療團隊由神經內科醫生、高級實踐護士、康復訓練師、營養師、心理咨詢師等多個專業人員和來自社區及社會的自愿者共同組成［23］。為患者提供早期出院支持和制定出院計劃后，不同機構或專業的服務提供者都要遵照一定的計劃或方案實現多學科綜合管理，保證腦卒中患者康復護理的連續性。

4 我國連續性照護相關研究現狀

國務院在2009年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出要建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制［24］，連續性照護將會成為慢性疾病管理的重要方式。自1999年黃華力［25］翻譯引進“連續護理”這一概念后，天津、上海、重慶、徐州等地陸續開展了一系列探索性研究。天津醫科大學趙岳等［26－27］以出院計劃為基礎，結合電子健康檔案，將連續護理應用于多種慢性疾病的管理，以期實現信息的動態化管理和機構間信息共享。上海第二軍醫大學湯維娟等［28］采用 Delphi法構建癌癥患者連續照護模式，為癌癥患者實施連續性照護提供理論研究依據。重慶第三軍醫大學錢春榮等［29］借鑒相關指南，采用循證方法構建延續護理方案，由醫院?？谱o士實施出院前評估、出院計劃制定和出院后的電話隨訪及家庭訪視。張嵐等［30］對護士開展心血管疾病連續護理狀況進行深入訪談，分析狀況不佳的原因后給出了針對性的建議。徐州市第一人民醫院成立連續護理小組，負責出院計劃的制定和實施，尤其強調?？谱o士在連續性照護中的作用［31］。連續性照護強調隨著時間和地點的變換為患者提供連續、不間斷的醫療服務，這一系列的有益探索，都在很大程度上給我國開展慢性疾病管理和發展社區衛生服提出新的發展思路和建議［32］。

5 腦卒中患者連續性照護的評價和遠景展望

分析國內外文獻發現，腦卒中患者連續性照護在國外已有相當規模地開展，并取得一定效果。但是由于不同時期，研究者關注的重點不同，具體實施方法 (如項目形式、持續時間、干預強度)和實施基礎及結局指標選擇等方面變異較大，腦卒中患者連續性照護干預效果不盡一致。有必要采用Meta分析的方法，對腦卒中患者連續性照護的效果進行系統評價，為我國開展慢性病連續性照護的研究及管理提供借鑒。

我國在連續性照護研究方面已經做出了積極探索，但是由于醫療資源相對緊張、社區衛生服務起步較晚，在實施方面依然存在一些尚未解決的問題，如:(1)連續康復護理模式下醫院和社區的功能范疇未能明確，缺乏規范的工作職責和流程;(2)腦卒中患者的連續康復護理模式尚未形成;(3)醫院－社區之間尚未實現全面的信息共享;(4)在我國基礎設施相對不完善的背景下，連續護理的社會經濟效益尚未得到證實。這些問題在一定程度上直接或間接影響了腦卒中患者連續康復護理方案的推廣應用，迫切需要結合我國實際情況開展高質量的隨機對照試驗來進一步探索腦卒中患者連續康復護理具體的實施策略和方式，以期為我國慢性病疾病管理及相關衛生政策的制定提供依據。

1 中國新聞網．中國每年因腦卒中造成社會經濟負擔逾400億元 ［EB/OL］．［2011－10 － 29］ http://www．chinanews．com/jk/2011/10 －29/3423642．shtml．

2 Mitka K．Coalition updates recommendations on standards for primary stroke centers［J］．JAMA，2011，306(16):1747－1748．

3 Brereton L，Carroll C，Barnston S．Interventions for adult family carers of people who have had a stroke:a systematic review ［J］．Clin Rehabil，2007，21(10):867 －884．

4 Langhorne P，Bernhardt J，Kwakkel G．Stroke rehabilitation ［J］． Lancet， 2011，14，377(9778):1693－1702．

5 van Servellen G，Fongwa M，Mockus D'Errico E．Continuity of care and quality care outcomes for people experiencing chronic conditions:A literature review ［J］．Nurs Health Sci，2006，8(3):185 －195．

6 Saultz JW．Defining and measuring interpersonal continuity of care［J］．Ann Fam Med，2003，1(3):134－143．

7 Delva D，Kerr J，Schultz K．Continuity of care:differing conceptions and values［J］．Can Fam Physician，2011，57(8):915 －921．

8 Barclay－Goddard R，Lix LM，Tate R，et al．Response shiftwas identified overmultiple occasionswith a structural equationmodeling framework ［J］． J Clin Epidemiol，2009，62(11):1181－1188．

9 Hennen BK．Continuity of care in family practice．Part1:dimensions of continuity［J］．J Fam Pract，1975，2(5):371 －372．

10 Haggerty JL，Reid RJ，Freeman GK，et al．Continuity of care:amultidisciplinary review［J］．BMJ，2003，327(7425):1219 －1221．

11 Guthrie B，Wyke S．Does continuity in general practice really matter? ［J］．BMJ，2000，321(7623):734－736．

12 Anderson MA，Helms L．Home health care referrals following hospital discharge:communication in health services delivery ［J］．Hosp Health Serv Adm，1993，38(4):537－555．

13 Holden RJ．What stands in the way of technology－mediated patient safety improvements?A study of facilitators and barriers to physicians'use of electronic health records［J］．J Patient Saf，2011，7(4):193 －203．

14 Agarwal G，Crooks VA．The nature of informational continuity of care in general practice［J］．Br JGen Pract，2008，58(556):17－24．

15 Rubak SL，Mainz J，Rubak JM．Shared care－integrated cooperation across the sector boundaries about patient's course．Modern health care system cooperates［J］．Ugeskr Laeger，2002，164(45):5256 －5261．

16 Patterson PK，Blehm R，Foster J，et al．Nurse information needs for efficient care continuity across patient units［J］．JNurs Adm，1995，25(10):28－36．

17 Fj?rtoft H，Rohweder G，Indredavik B．Stroke unit care combined with early supported discharge improves 5－Year outcome a randomized controlled Trial［J］．Stroke，2011，42(6):1707－1711．

18 Ytterberg C，Thorsen AM，Liljedahl M，et al．Changes in perceived health between one and five years after stroke:a randomized controlled trial of early supported discharge with continued rehabilitation at home versus conventional rehabilitation［J］．J Neurol Sci，2010，15，294(1 －2):86－88．

19 McBride KL，White CL，Sourial R，et al．Postdischarge nursing interventions for stroke survivors and their families［J］．J Adv Nurs，2004，47(2):192 －200．

20 Langhorne P，Holmqvist LW．Early supported discharge after stroke［J］．J Rehabil Med，2007，39(2):103－108．

21 Mayo NE，Scott SC，Ahmed S．Case management poststroke did not induce response shift:the value of residuals［J］．JClin Epidemiol，2009，62(11):1148 －1156．

22 Askim T，M?rkved S，Indredavik B．Does an extended stroke unitservicewith early supported discharge have any effect on balance or walking speed? ［J］．J Rehabil Med，2006，38(6):368－374．

23 Mayo NE，Nadeau L，Ahmed S，et al．Bridging the gap:the effectiveness of teaming a stroke coordinator with patient's personal physician on the outcome of stroke［J］．Age Ageing，2008，37(1):32 －38．

24 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見 ［J］．司法業務文選，2009，(15):16－18．

25 黃華力．論連續護理 ［J］．國外醫學護理學分冊，1999，18(5):243－244．

26 趙岳．探討連續護理過程中出院計劃模式的應用［J］．中國護理管理，2007，17(7):78－80．

27 王嵐，張清，劉素彥，等．電子健康檔案對社區慢性阻塞性肺疾病病人管理效果的研究［J］．護理研究，2011，25(8C):2190－2193．

28 湯維娟，孫菲，李娟，等．上海市癌癥患者連續性照護現況調查 ［J］．護理學雜志，2011，6(13):78－80．

29 錢春榮，朱京慈，陳穎崢．延續護理對腦卒中患者出院后獨立生活能力和出院護理滿意度的影響［J］．第三軍醫大學學報，2011，33(8):841－843．

30 張嵐，陳?；?，張麗，等，護士對開展心血管疾病連續護理的認識 ［J］．中華護理雜志，2011，46(1):65－67．

31 劉玉玲，石霞，王雪梅．老年慢性病患者連續護理小組的設立與效果 ［J］．護理管理雜志，2010，10(12):896－898．

32 葉婷，孫學勤，李伯陽，等．我國城市社區提供連續性衛生服務的困境與對策［J］．中國全科醫學，2011，14(4):1070．