老年干燥綜合征合并肺動脈高壓4例分析

楊燕 李平仙

干燥綜合征(SS)是一種主要侵犯外分泌腺的自身免疫性疾病，以中老年女性多發，在系統受累中有臨床表現的呼吸系統病變并不常見，肺動脈高壓(PAH)更是少見而又嚴重的并發癥，有報道發病率僅約4.3%［1］，且發生與死亡呈正相關。我科2000～2010年收治老年SS15例，合并PAH 4例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例，男1例，女3例，63～78歲，其中原發2例，繼發2例，病程11～20年。診斷均符合2002年版的干燥綜合征的國際診斷標準;肺動脈高壓符合2003年第三次WHO肺動脈高壓專家工作組修訂的分類標準，按輕、中、重度進行分型。4例患者均無慢性阻塞性肺病、風濕性心臟病、先天性心臟病、肺栓塞、心肌梗死等病史。

1.2 方法 本組患者均行血尿常規、血生化、免疫及自身抗體、胸片、超聲心動圖的檢查，必要時做肺部CT。每例均經超聲心動圖測定靜息狀態下肺動脈壓力。

1.3 臨床表現 4例患者均有不同程度的活動后氣憋，其中1例男性患者較重。伴咳嗽3例、關節痛1例，全心擴大3例，出現全身衰竭2例，右心衰竭2例。

1.4 實驗室檢查 血液系統受累3例，均表現為白細胞、血小板下降，其中1例血小板重度下降。4例均伴有低氧血癥?？购丝贵w(ANA)陽性3例，抗SSA陽性2例，抗SSB陽性2例，類風濕因子(RF)陽性1例，血沉(ESR)升高3例，C反應蛋白(CRP)升高2例，補體C3降低2例，補體C4降低1例，r球蛋白升高3例，其中1例男性呈重度升高。血肌酐、尿素氮升高2例，蛋白尿2例。肺功能提示彌散性功能障礙2例，限制性及阻塞性功能障礙各1例。

1.5 影像學檢查 全心擴大3例，右心擴大1例，4例均有肺動脈擴張，其中中度肺動脈高壓3例，重度1例(男性)，輕度心包積液2例。合并肺間質纖維化2例(包括1例男性)。

2 討論

成人SS累及呼吸系統的報道不一，從10% ～75%不等，Crestan等［2］認為肺部受累在繼發性干燥綜合征較原發性干燥綜合征更常見、更嚴重。本組2例原發，2例繼發，均有肺部受累，考慮與年齡大、病程長、反復發作有關。SS相關的PAH的發病機制目前尚不清楚，以前研究較多的為系統性硬化癥、系統性紅斑狼瘡相關的PAH，認為肺小動脈內皮細胞損傷導致血管收縮因子增加和舒張因子減少造成生長刺激因子和抑制因子失衡，使血管重塑，產生PAH。肺間質纖維化、微血栓形成、免疫復合物沉積、抗凝和纖溶系統異常、IL-6釋放抗內皮細胞抗體、炎癥、低氧血癥等因素使肺毛細血管床進一步減少，促進并加重了PAH的發生及發展。Nakagana等［3］報道SS相關的PAH的病理發現肺血管內膜中膜肥厚，管腔狹窄，IgM、IgA、補體C3沉積，說明SS發生PAH的機理除與小血管痙攣內膜增厚有關外，肺小血管炎亦起一定作用。

PAH是SS預后不良的危險因素。多數并發PAH起病隱匿，一旦出現癥狀，病情已不可逆，將很快出現右心衰及全心衰。其中有纖維化及重度肺動脈高壓者提示預后不佳。張恒等［4］報道對于診斷PAH，多普勒彩色超聲心動圖(心超)、心電圖、胸X線的敏感性分別為83.3%、45.0%、27.5%。心超在我國已越來越普及，不僅可以評估肺動脈壓力和血流動力學，還可以觀察心臟腔室和瓣膜的結構和功能。本組4例心超顯示肺動脈壓均為中、重度，三尖瓣返流中-大量，右心或全心擴大，從而明確了PAH的診斷。

本組1例老年男性患者發病年齡比女性晚，病程短，但病情發展迅速，肺部癥狀重，咳嗽、紫紺、肺動脈高壓均較突出，而3例女性均有白細胞、血小板下降(男性則無)，國內王寬婷［5］也有類似報道，因病例數有限，其原理有待探究。

關于SS合并PAH的治療，首先，早期積極治療原發病是治療成功的關鍵。糖皮質激素和免疫抑制劑的應用可根據具體病例進行掌握，尤其老年患者，如掌握不當將引起不良后果，如嚴重感染、骨質疏松甚至骨折等。其次，給予鈣離子阻滯劑等血管擴張劑治療。但晚期患者的血管平滑肌增生明顯，常規血管擴張劑的效果欠佳。對于血管擴張劑的效果欠佳和病情較重的患者可應用前列環素。此外，近來有報道肺動脈高壓患者呼出的一氧化氮(NO)濃度與肺動脈壓呈負相關，因此吸入NO后肺循環阻力及肺動脈平均壓可下降。還可以輔以川穹、黃芪、參麥改善循環;同時注意預防和控制感染。要避免使用血管收縮劑、心臟抑制劑以及影響抗凝和前列腺素合成的藥等。

［1］冷曉梅，田軍偉，艾脈興，等.自身免疫性疾病并發肺動脈高壓癥83例臨床分析.中華風濕病學雜志，2006，10(2):97-100.

［2］Davidson BKS，Kelly CA，Griffiths ID.Ten year of follow upof pulmonary function in patients with primary Sjogren's syndrome.Ann Rheum Dis，2000，59:709-712.

［3］Nakagawa H，Osanai S，Ide H，et al.Severe pulmonary hypertension associated with primary Sjogren's syndrome.Intern Med，2003，42:1248-1252.

［4］張烜，張奉春，董怡.結締組織病中肺動脈高壓臨床特點分析.中華風濕病學雜志，1999，3(1):5-7.

［5］王寬婷，韓淑玲，等.干燥綜合征合并肺動脈高壓6例分析.北京醫學，2010，32(10):807-809.