13例高位闌尾炎診治體會

田勇 李永兵 秦君

高位闌尾炎有其特殊的臨床表現，與其他疾病容易混淆。近年筆者所在醫院收治高位闌尾炎13例，現將診治情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例患者中男8例，女5例;年齡16～67歲。

1.2 臨床表現 ①腹痛及特點:11例為首次發病，其中6例初為上腹部或臍周隱痛，后轉移至右上腹或右腰部;4例為右上腹部或上腹部疼痛，且進行性加重;1例初為上腹部鈍痛，經過搬動及鋇灌后轉為右上腹鈍痛，進行性加重;另2例為較長時間反復發作的右上腹鈍痛，突然加重而入院。②發熱:13例均有不同程度的發熱，體溫37.8～39.5℃。③惡心及嘔吐:13例中10例有惡心感，5例有嘔吐，嘔吐物為胃內容物，吐后腹痛不緩外解。④壓痛:13例中除1例因鋇灌或搬動而壓痛位置有改變外，余12例均于右上腹或上腹部有明顯的、固定的壓痛點。⑤白細胞計數:多在11.2×109/L以上，中性粒細胞數多于0.80。

1.3 術前誤診情況 3例誤診為急性膽囊炎，2例誤診為慢性膽囊炎急性發作，2例誤診為上消化道潰瘍，1例擬診為急性壞死性胰腺炎。誤診率高達61.5%。

1.4 結果 13例均經手術治療，證實為闌尾炎，闌尾位置高于蘇氏點，并經病理確診，均獲痊愈出院。

2 討論

高位闌尾炎臨床較為少見，因此易被臨床醫生所忽視，同時因其解剖位置的特殊性，使癥狀易與其他疾病混淆，因此誤診率甚高。高位闌尾炎的典型癥狀也表現為轉移性腹痛，這一癥狀對診斷有重要提示作用，所不同的是轉移至闌尾所在的右上腹或上腹部，而全身癥狀和右下腹闌尾炎則無明顯區別。體格檢查時，一般在右上腹或上腹部即闌尾所在相應位置有固定的壓痛點，并伴肌緊張及反跳痛。盲腸游離的病例，疼痛的位置可發生變化，應特別引起警惕。常用的用于診斷闌尾炎的體檢手法，像腰大肌過伸試驗、閉孔內肌試驗等不易奏效，作者曾采用呼吸疼痛試驗對各種闌尾炎患者進行檢查，發現陽性率極高。與文獻報道的85%相近，高于結腸充氣試驗。對高位闌尾炎的診斷，也很有價值。呼吸疼痛試驗即:患者取仰臥位，在深吸氣后鼓腹屏氣20～30 s，然后迅速呼氣，當呼氣時出現回盲部疼痛者為陽性。

必要的輔助檢查，對鑒別診斷很有幫助。X光腹部平片可了解盲腸的位置，發現異位的回盲部，但難度較高;如采用鋇灌腸，則將明顯提高診斷率。本組病例中有1例即經鋇灌而確診。X光檢查還能發現膽囊結石、腸腔結氣、膈下積氣等其他疾病的陽性體征，以利于鑒別診斷。B超檢查如發現條索狀闌尾影，也能幫助診斷，但極易漏診?？偟恼f來，B超在鑒別診斷上有很重要的作用。

高位闌尾炎的癥狀與其解剖位置密切相關。當闌尾的位置位于肝下，其鄰近膈肌，炎癥刺激膈神經，出現右肩胛部、右背部放射痛的癥狀。腹痛位置則位于右上腹，因此極易與膽囊炎的癥狀相混淆;如果闌尾位置位于上腹部，那么將出現上腹部的腹痛，壓痛位置也會固定于上腹部，特別是當炎癥侵犯至鄰近的胃、十二指腸，或由于粘連引起胃腸道炎癥時，很容易與上消化道潰瘍混淆;如果闌尾位置較深，出現腹痛進行性加重伴腰背痛，體格檢查可檢及深壓痛，輕度肌緊張及反跳痛時，就與急性胰腺炎很相似。

筆者認為，臨床上只要對不典型的右上腹及上腹部疼痛的病例考慮有高位闌尾炎的可能，鑒別診斷并非十分困難。通過詳細詢問病史，仔細體格檢查，認真體會高位闌尾炎在解剖位置上的特殊性，結合必要的輔助檢查，應該能夠大大提高臨床對高位闌尾炎的診斷率。