57例重癥胸腺瘤患者的圍手術期護理

曹野 王洪陽 張旭輝

縱膈腫瘤是胸外科常見的疾病，其中胸腺瘤為絕大多數。我院2000年2月至2009年12月共實施手術切除胸腺瘤91例，其中重癥胸腺瘤57例，占51.4﹪。重癥胸腺瘤是指腫瘤侵及周圍臟器、體積大，多伴有重癥肌無力癥狀等［1］。手術難度大，術前、術后管理復雜，因此重癥胸腺瘤的護理在縱膈腫瘤切除中至關重要。全組57例重癥胸腺瘤患者，均行手術治療，除2例出現肌無力危象于術后第7天死亡外，其余均痊愈出院，效果良好、未見復發?，F將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組57例，其中男30例，女27例，年齡17～72歲。根據TNM分期:II期20例，占35.1﹪，Ⅲ期19例，占33.3﹪，IV a期13例，占22.9﹪，IVb期5例，占8.7﹪。本組26例患者因咳嗽、胸痛、胸悶、乏力、心悸就醫，CT檢查時發現前縱膈腫塊。7例因復視、呼吸困難、咀嚼無力、四肢無力等重癥肌無力癥狀就醫，診斷為胸腺瘤合并重癥肌無力。5例因頸靜脈怒張、顏面水腫、單側（或雙側）上肢腫脹、胸壁靜脈曲張就醫，診斷為胸腺瘤侵及上腔靜脈及無名靜脈。19例無任何癥狀，僅體檢時X線檢查發現。

1.2 護理方法

1.2.1 術前護理 ①術前常規準備 術前戒煙2周以上，指導患者進行有效咳嗽和深呼吸［2］;做好碘過敏試驗及解釋工作;了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度;吞咽乏力者給予靜脈營養支持以改善營養不足;遵醫囑術前給予服用膽堿能藥物，并嚴密觀察用藥后反應。②心理護理護士與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴說，理解具體問題。對手術持有疑慮的患者，護士應關懷、鼓勵，就病情施行手術的必要性，對比非手術治療的效果，術后恢復過程和預后等，耐心和患者交談，使其增強對手術治療的信心。

1.2.2 術后護理 ①按全麻術后護理常規嚴密觀察生命體征、瞳孔、意識、血氧飽和度及動態心電監護，尤其注意呼吸的深度和頻率變化［3］，做好記錄，防止發生肌無力危象，做好再次氣管內插管的搶救準備工作。②呼吸道的護理良好的呼吸道護理是防止胸腺瘤合并重癥肌無力的關鍵。充分有效給氧至患者完全清醒、自主呼吸平穩、肌力恢復良好時拔除氣管插管。出現呼吸肌無力時，應立即監測血氧飽和度與血氣分析，必要時應用呼吸機輔助呼吸，徹底清理呼吸道分泌物，維持氣道通暢［4］。生命體征平穩后采取半臥位，指導患者進行有效排痰和深呼吸，每天給予3次霧化吸入。③重癥肌無力危象的觀察與護理胸腺手術雖能使肌無力的癥狀得到改善，但多數患者癥狀不能立即緩解，同時手術、麻醉藥物還可誘發重癥肌無力。所以護士應密切觀察并認真傾聽患者的主訴，正確判斷及時通知醫生給予處理。重癥肌無力危象分為三種類型。肌無力危象主要表現為呼吸困難、煩躁不安、發紺、氣管內分泌物增多而無力排出致嚴重缺氧，嚴重者引起急性呼吸衰竭，試驗注射騰喜龍，肌力增強，支持此診斷。此型的特點是由于新斯的明用藥不足所致，膽堿能危象是由于注射新斯的明過量所致，主要表現為呼吸道分泌物大量增多，注射本藥后肌無力危象癥狀反而加重，停藥后肌無力癥狀逐漸好轉，因此應停用一切抗膽堿酯酶藥物。反拗危象指應用大量抗膽堿酯酶藥物或完全停用此類藥物均不能緩解，患者呼吸肌麻痹逐漸加重。掌握抗膽堿酯酶藥物的給藥途徑及劑量，防止膽堿能危象的發生。密切觀察患者是否出現流涎、出汗、心率減慢、肌肉震顫等神經系統癥狀是判斷膽堿酯酶抑制劑用量不足或過量。④胸腔閉式引流的觀察 胸腺瘤切除術多為胸骨正中切口，要特別注意有無兩側胸膜破裂。胸腺瘤摘除術應放置縱膈引流管和胸腔引流管，應保持其通暢，避免脫出。注意觀察引流液的顏色、性質及量，傷口是否有出血，特別是應用抗凝劑患者，如術后引流量多、疑有滲血者，應根據出凝血時間、凝血酶原時間監測結果，遵醫囑調整肝素或魚精蛋白的量。術后如發現兩肺呼吸音不對稱，疑有繼發性氣胸時［5］，應立即報告醫生，本組無繼發性氣胸發生。⑤用藥護理胸腺瘤切除術后患者禁用肌松劑和中樞抑制劑藥物，如嗎啡、杜冷丁、冬眠靈及巴比妥類等，以免誘發重癥肌無力。

2 結果

本組經過積極治療和有效的圍手術期護理，除2例肌無力危象于術后第7天死亡外，其余患者術后病情康復順利，均痊愈出院，發生率僅為3.5﹪。

3 討論

重癥胸腺瘤切除術是縱膈外科中術后并發癥最多、最危險的手術之一。本組57例重癥胸腺瘤患者均有不同程度的臨近器官、組織壓迫和浸潤，但術前檢查均未有遠處轉移征象，手術徹底切除后，效果滿意。經過全體醫護人員術前、術后的精心護理未發現任何并發癥，5例緩解了上腔靜脈壓迫癥狀，9例提高了患者的生存質量，36例延長了患者的生存期，保證了手術的效果。

［1］徐波.腫瘤護理學.北京:人民衛生出版社，2008:217.

［2］李學增.外科護理學.北京:人民衛生出版社，1994:281.

［3］李京珍.開胸術后病人肺功能改變的原因分析及護理對策.護理研究，2008，22 （5B ）:1256-1257.

［4］孫桂芝，蘆桂芝，黃方全.肺惡性腫瘤經心包內行全肺切除患者的術后護理.中華護理雜志，2003，38（7）:520.

［5］黃孝邁.現代胸外科學.北京:人民軍醫出版社，1997:407.