環磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭30例療效觀察

謝橋根，宗堯慶

（如皋市博愛醫院心內科，江蘇如皋226500）

環磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭30例療效觀察

謝橋根，宗堯慶

（如皋市博愛醫院心內科，江蘇如皋226500）

目的觀察注射用環磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭患者的臨床療效。方法按隨機原則將60例慢性心力衰竭患者分為治療組和對照組各30例。治療組在常規抗心衰治療基礎上加用環磷腺苷葡胺，對照組僅行常規治療，均以10 d為一個療程。治療前后分別測定兩組患者的左心室射血分數(LVEF)和血漿B型鈉尿肽(BNP)水平；觀察治療前后兩組心功能、LVEF及BNP的變化和組間差異。結果治療組的總有效率為90%，優于對照組的73.3%(P＜0.05)；治療組LVEF由(33.26±11.08)%上升至(41.06±8.49)%，上升幅度高于對照組[由(33.68±10.26)%升至(35.65±6.82)%(P＜0.05)]；兩組患者治療后BNP水平分別為(159.29±93.62)pg/ml、(322.36±156.58)pg/ml，較治療前的(499.46±226.19)pg/ml、(485.28±218.16)pg/ml均明顯下降(P＜0.05)，且兩組間差異有統計學意義(P＜0.05)。結論慢性心力衰竭患者在常規抗心衰治療基礎上加用環磷腺苷葡胺可明顯提高LVEF，進一步降低BNP水平，更好地改善心功能。

環磷腺苷葡胺；心力衰竭；左心室射血分數；B型鈉尿肽；心功能

慢性心力衰竭（CHF）是一組臨床常見而復雜的綜合征，是各種心臟病的嚴重階段，也是心臟病的最主要死亡原因之一，發病率不斷攀高，5年存活率與惡性腫瘤相仿[1]。絕大多數CHF患者存在收縮功能障礙，心排血量減少，并有體循環和（或）肺循環瘀血表現。因此，改善心肌功能、增加心肌收縮力、增加心輸出量一直是臨床治療的重點。環磷腺苷葡胺（MAC）作為非洋地黃、非兒茶酚胺類正性肌力藥物[2]，常用于心衰的治療。我科自2011年1月至2012年3月在常規治療基礎上加用環磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭，取得滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2011年1月至2012年3月在如皋市博愛醫院心內科住院的慢性心力衰竭患者60例，心功能均為Ⅱ～Ⅳ級(NYHA分級)。按入院先后順序隨機將患者分為治療組和對照組，其中治療組30例，男16例，女14例；年齡(67.4±8.6)歲；病程(5.2±2.7)年；冠心病21例，高血壓性心臟病4例，心瓣膜病3例，心肌病2例；心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級17例，Ⅳ級8例。對照組30例，男17例，女13例；年齡(68.5±7.9)歲；病程(4.9±3.2)年；冠心病20例，高血壓性心臟病4例，心瓣膜病4例，心肌病2例；心功能Ⅱ級6例，Ⅲ級16例，Ⅳ級8例。兩組患者性別、年齡、病程、病因、心功能等臨床資料差異均無統計學意義(P＞0.05)。由于MAC禁與氨茶堿同時靜脈給藥，肺心病患者常需應用茶堿，故本研究未納入肺心病患者。

1.2 診斷標準參考2007年《慢性心力衰竭診斷治療指南》中的相關診斷標準[3]，且左心室射血分數(LVEF)＜50%[4]。心功能分級標準參照美國紐約心臟病學會(NYHA)提出的心功能分級法[5]。排除標準：(1)由心血管疾病以外的疾病導致心力衰竭者；(2)神經系統疾??；(3)有精神異常病史及不愿合作者；(4)凡能增加死亡率的因素，如近期急性心肌梗死、惡性心律失常、心源性休克、心包填塞、嚴重感染等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法所有患者均常規詢問病史及查體，做心電圖、超聲心動圖、血尿常規、心酶譜、肌鈣蛋白、肝腎功能、電解質和血漿B型鈉尿肽（BNP）檢查，觀察血壓、心率、藥物副作用及臨床療效。對照組給予常規抗心衰治療，包括治療原發病，控制高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等高危因素，去除誘發因素，休息，限鈉限水，加強心理疏導，給予利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，ARB)、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，根據病情及適應證加用洋地黃、血管擴張劑（硝酸酯類藥物）等。治療組在對照組治療的基礎上加用注射用環磷腺苷葡胺凍干粉針劑(山東綠葉制藥有限公司，國藥準字：H20051161，60 mg/瓶)180 mg加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d。兩組均以10 d為一個療程，療程結束后觀察療效。治療中盡量保持兩組用藥品種及藥物劑量的可比性，為確?；颊叩玫郊皶r規范的治療，可根據病情需要隨時調整用藥。

1.3.2 研究方法采用隨機雙盲法。兩組患者均在同期住院患者中按入院先后順序隨機選擇，且如前所述臨床資料均具有可比性(P＞0.05)。檢查采取雙盲法，兩組患者均與同期其他患者一樣預約超聲檢查，由心超室導醫在雙方均不知曉情況下將兩組患者分診給同一名取得大型醫療設備上崗證，并從事本專業12年的醫生做心超檢查，以保證檢查結果客觀可靠。BNP測定亦由專人雙盲檢測。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能測定儀器使用美國通用公司GE Vivid 7 Pro型彩色多普勒超聲心動圖診斷儀，按照美國超聲學會（American Society of Echocardiography，ASE）推薦使用的操作常規（ASE Convention）進行彩色多普勒超聲心動圖檢查[4]，分別測定治療前后左室射血分數。

1.4.2 血漿BNP測定用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝試管采取患者靜脈血，30 min內用美國Alere公司生產的Triage?Profiler S.O.B.快速檢測儀BNP測試板（Triage?BNPTest）行抗凝血漿BNP測定。

1.5 療效評價顯效：治療后心功能改善2級以上或達到心功能Ⅰ級，癥狀體征基本消失；有效：心功能改善1級而未達到心功能Ⅰ級，癥狀體征改善；無效：心功能無明顯變化或惡化。

1.6 統計學方法使用SPSS11.5軟件，計量資料用均數值±標準差()表示，組間差異比較采用成組資料的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均完成研究，無失訪與退出，無一例死亡。

2.1 臨床療效治療組臨床療效優于對照組，總有效率明顯高于對照組，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較（例）

2.2 血漿鈉尿肽水平的變化兩組患者治療后血BNP水平較治療前均明顯下降(P＜0.05)，見表2；比較治療組與對照組組間血BNP下降程度，差異有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者治療前后BNP水平的變化(pg/ml，)

表2 兩組患者治療前后BNP水平的變化(pg/ml，)

注：與治療前比較，★◆P＜0.05；治療后與對照組比較，*P＜0.05。

30 30對照組治療組485.28±218.16 499.46±226.19 322.36±156.58★159.29±93.62◆*

2.3 左室收縮功能的變化兩組患者治療前后LVEF均有上升，但對照組治療前后差異無統計學意義(P＞0.05)，治療組LVEF上升幅度明顯高于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后LVEF比較(%，)

表3 兩組患者治療前后LVEF比較(%，)

注：與治療前比較，★P＜0.05，治療后與對照組比較，*P＜0.05。

30 30對照組治療組33.68±10.26 33.26±11.08 35.65±6.82 41.06±8.49★*

2.4 藥物不良反應所有應用MAC患者均未出現心悸、頭暈等癥狀，未發生不良反應及過敏反應。

3 討論

慢性心力衰竭是一種常見的漸進性衰竭的臨床綜合征，是大多數心血管疾病的終末階段和最終歸宿，在基層醫院心內科住院患者中占了很大比例。

慢性心力衰竭發生發展的主要機制是心肌重構，近年來傳統的強心、利尿、擴血管療法已被以阻斷神經內分泌的過度激活、阻斷心肌重構為主的綜合治療所取代。目前的常規治療以ACEI或ARB、β受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑為基本藥物，根據病情聯用洋地黃以改善癥狀、控制心率。

從心肌功能不全的細胞和分子機制進行的研究認為，能量產生、供應、儲存、利用以及收縮蛋白、調節蛋白的結構和功能異常等環節導致心肌腺苷酸環化酶活性降低，環磷酸腺苷（cAMP）凈生成降低約50%，引起鈣內流和肌漿網攝取鈣（Ca2+）的量減少，導致興奮-耦聯障礙，引起心力衰竭[6]。針對此機制，越來越多的同道致力于探尋新的藥物，將環磷腺苷葡胺用于CHF的治療[7-8]。

環磷腺苷葡胺是cAMP與葡甲胺1：1結合而成的衍生物，具有廣泛的藥理作用，它激動腺苷環化酶，抑制磷酸二酯酶，直接增加細胞內cAMP濃度；使鈣離子進入心肌細胞內，增強心肌收縮功能；增加cAMP的脂溶性及穩定性，最大程度發揮cAMP藥理作用。增加心肌細胞對兒茶酚胺的敏感性；通過cAMP-蛋白激酶A(PKA)途徑激活PKA，使細胞內大量心肌肌原蛋白、肌漿網膜蛋白磷酸化，加強心肌收縮，改善心肌泵血功能，加速肌纖維舒張，發揮擴張血管作用，減輕心臟的前后負荷；通過糖原磷酸化激酶，使1-磷酸葡萄糖發揮作用，抑制糖原合成，并催化1-6-二磷酸果糖生成，為心肌細胞提供能量，保護心肌細胞功能[9]。MAC對血流動力學的影響介于純粹的血管擴張劑和正性肌力藥物之間。其作用部位遠離β受體，其效應不受β受體阻滯劑影響。因而MCA既能短期內改善血流動力學異常，又能有效阻止神經內分泌的過度激活，延緩心室重構的進展，發揮遠期療效[10]。

對心力衰竭的治療效果，部分學者采用NYHA心功能分級和6 min步行試驗進行評價，雖然指南認為6 min步行試驗安全、簡便、易行[3]，但讓心功能Ⅳ級的患者做該試驗，大多不能堅持和耐受，而能耐受的患者檢查結果在一定程度上受主觀因素影響，且本科在床位緊張經常加床情況下不能保證試驗場地和要求，故本研究療效評價未采用6 min步行試驗，將NYHA心功能改善、LVEF和BNP測定作為療效判定指標更為客觀[5]。

本研究顯示：治療組與對照組治療慢性心力衰竭，效果均較好，均能改善心功能，提高LVEF，降低血漿BNP濃度，但治療組更優于對照組。在常規抗心衰治療的基礎上加用環磷腺苷葡胺，不僅注重于遠期療效，著力改善心衰患者的遠期預后，同時能顯著增強心臟的收縮功能，明顯提高LVEF，進一步降低血漿BNP水平，更好地改善心功能，更有效地緩解癥狀，提高運動耐量，改善生活質量，且治療過程中MAC無明顯不良反應，是一種安全有效的治療心力衰竭的藥物，值得臨床推廣應用。

但是，需要特別強調的是，心衰患者的心肌處于血液或能量供應不足的狀態，過度或長期應用正性肌力藥物將擴大能量的供需矛盾，反而加重心肌損害，導致死亡率增高。因此，MAC只能短期應用，療程一般不超過14 d。

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R541.6

B

1003—6350(2012)22—033—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.011

2012-06-02）

謝橋根（1976—），男，江蘇省如皋市人，主治醫師，學士。