“雙軌互促”式社區健康管理模式的服務流程和崗位描述

明蘭真，尹智煒，卜寶鵬，王淑華，黃貴喜，房麗麗，蔡瑞杰，申秀麗，郝玉明

近年來隨著健康管理專業的逐漸推廣應用［1－3］，社區健康管理的發展顯得尤為重要。本課題組以社區衛生服務站站長、全科醫生為核心，組建了由內科臨床醫師、高級公共營養師、衛生部健康管理師培訓師、醫學院校高職教師等多專業人員組成的研究團隊，根據社區衛生服務的定位和特點不斷探索，歷時3年半建立了健康管理和基本醫療的“無縫式分離協作模式”［4］，并對社區健康管理的發展提出了思考。在社區衛生服務實踐中，我們不斷修正完善該模式，并正式命名該模式為“雙軌互促”式社區健康管理模式。本研究就該模式的社區健康管理服務流程及崗位予以詳細介紹，供廣大社區衛生服務工作者借鑒參考。

1 “雙軌互促”式社區健康管理模式的服務流程

“雙軌互促”式社區健康管理模式的人力資源構架和健康管理－醫療無縫式服務工作流程，我研究團隊在《社區健康管理的模式探索》［4］一文中已經進行了詳細描述和說明，具體見圖1、2。在此基礎上，我們完善細化了健康管理服務流程，具體見圖3。

圖1 社區衛生服務站人力資源構架Figure1 Human resources framework of a community health service station

圖2 社區健康管理－醫療無縫式服務工作流程圖Figure2 A flowchart for community health management－seamless medical services

圖3 健康管理流程圖Figure3 A flowchart of health management

2 社區健康管理服務崗位描述

2.1 站長

2.1.1 站長的崗位資質要求 至少是在二級醫院正規成長起來的副主任醫師及以上職稱的內科醫生;懂得健康管理的服務與流程;熟悉社區特殊人群及慢性病的流行病學特點;除必須具有深厚的臨床經驗外，應熟練掌握以下專業的一種:營養學、心理學、運動醫學、中醫學及康復醫學等，并在實踐中不斷對這些專業融會貫通。

2.1.2 站長的崗位職責 制定社區慢性病及特殊人群的健康管理計劃;是健康管理專業工作中的最高級;是名副其實的全科醫生;帶動教學和科研;是健康管理的推動者;嚴格按照健康管理三部曲規范健康管理行為;追求提升健康干預的技能。

2.2 組長

2.2.1 組長的崗位資質要求 至少是在二級醫院正規成長起來的主治醫師及以上職稱的內科醫生;參加過健康管理正規培訓;除必須具有深厚的臨床經驗外，應熟練掌握營養學和(或)康復醫學，了解心理學、運動醫學及中醫學基本知識等;理解站長制定的健康管理計劃的目的并帶領全科醫學團隊執行，協助科研和教學工作，是健康管理的執行者。

2.2.2 組長的崗位職責 了解健康管理三部曲;以健康為中心，以預防疾病和康復疾病為手段，負責提升醫生、護士健康干預中營養教育或康復的水平;幫助責任醫生學會與居民溝通，盡最大努力支持他們協助居民按科學生活方式生活;親力親為進行一對一健康干預，并輔導責任醫生的一對一健康干預工作。

2.3 責任醫生

2.3.1 責任醫生的崗位說明 組長以下的所有醫生、健康管理師和營養師都是健康管理組的責任醫生;每人負責一定的小區居民，責任到戶;和責任區居民建立良好的健康服務關系，用自己的健康干預知識，和居民建立起和諧的信任關系。體現以居民的健康為中心，以預防、康復為手段，提高居民的健康水平和生活質量。醫生除要求不斷提升臨床能力外，還要求不斷學習營養學知識。其他責任人要求具有營養師資質，因為營養學在健康管理技能中比較好落實，容易見效;責任醫生是全科醫學團隊的生力軍。

2.3.2 責任醫生的崗位要求 三級健康管理師或執業醫師;參加過健康管理培訓;負責健康管理中居民健康教育的組織工作;配合組長提高員工的健康干預水平，是組長和所有居民之間的紐帶;提升自身的健康干預能力，成長為真正的全科醫生;可以每半年或一年輪換。

2.3.3 責任醫生崗位職責 按照站長的工作計劃，在組長的指導下，深入細致地管理自己的責任區;調查每個責任區家庭的人口數、結構、健康狀況、生活飲食習慣、家庭關系等;按計劃為各類居民做健康管理、為健康管理教學提供案例等;每個執業醫師或健康管理師各帶一組擁有營養師資質的護士，按公衛醫生的標準要求并激勵他們努力學習專業知識，同時實現自我激勵;定期輪流做負責簽到人員。

2.4 關于健康干預處方簽字權 第一，執業醫師有簽字權;第二，取得執業護士資質的營養師有簽字權;第三，持衛生局或其他特殊部門頒發的上崗證書 (如:殘聯發的康復咨詢師證書等)，且擁有營養師資質的人員有簽字權，該方案適用于公共衛生交班本。

3 討論

“雙軌互促”式社區健康管理模式的優勢體現在:第一，可以穩定社區服務團隊。這種模式體現了很強的專業性，讓全體社區衛生服務工作者看到社區衛生服務的希望。第二，提升護士隊伍在社區發揮強有力的作用。在社區衛生服務工作者中，護士的數量大大超過醫生，她們沒有藥品的處方權，這使得她們在社區臨床治療工作中發揮能力的空間受限，工作的積極性不易被調動［5］。護士可擁有執業營養師的資質，從而具備食品的處方權，在社區居民的健康管理過程中發揮與醫生同等的作用，在大大提高工作積極性的同時，定將激勵她們堅持學習，成為一名全科護士。第三，促使社區?？漆t生主動向全科醫生轉型，為社區衛生事業的發展提供持續動力。隨著公立醫院改革進程的推進，國家基本藥物制度的推進，二級醫院單純以疾病為中心的生存經濟收入空間越來越小，壓力越來越大［6－9］。在社區衛生服務領域應用“雙軌互促”式社區健康管理模式，能夠促使副高及以上職稱的內科醫生積極主動向全科醫生轉型，成為帶動社區衛生事業發展的持續動力，國家衛生部新醫改政策多點執業管理辦法的出臺也為這一發展奠定了基礎［10－11］。第四，更好地滿足了人們日益增長的健康需求。在政府扶持和督導下的社區醫療服務平臺，為人們提供的是正規醫療和健康管理服務。隨著我國人民生活水平的普遍提高，居民對健康的需求水平不斷提高，需求內容不斷增多。該模式能夠更好地滿足社區居民的健康需求，正確引導百姓的健康觀。

“雙軌互促”式社區健康管理模式，有利于社區衛生服務工作者在全科醫學領域的成長，有利于醫院資源向社區分流，有利于對居民深入細致生活方式管理的推進。若能得到全面借鑒或推廣，將促進我國城市社區衛生服務事業的發展。

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