歐盟跨國醫療保障及其啟示

劉 晉 梅麗萍

歐盟跨國醫療保障及其啟示

劉 晉 梅麗萍

歐盟跨國醫療保障是在歐洲一體化的背景下實施的,其理念基礎是自由流動權和歐盟公民權。為實現歐洲一體化的目標并保障個體的權利,歐盟及其成員國共同努力,依據歐盟層面的法律法規建立了跨國社會保障協調機制,保障任一成員國的公民及其家庭成員在跨國流動時不僅能夠獲得和東道國國民平等的醫療服務,同時能夠跨國攜帶其已經享有的醫療保險權利。歐盟跨國醫療保障的理念及行動方案對中國基本醫療保險關系轉移接續具有重要的借鑒意義。

歐盟;跨國醫療;轉移接續

一、歐盟跨國醫療保障的背景

(一)歐洲一體化(European integration)進程

歐洲的一體化開始于1951年,當時的西德、意大利、法國、荷蘭、比利時和盧森堡等六國在巴黎簽署關于建立歐洲煤鋼共同體的條約,又稱《巴黎條約》,1952年,歐洲煤鋼共同體正式成立。1957年,上述六國簽署《羅馬條約》,建立歐洲經濟共同體(EEC)。1968年,該共同體解除了成員國之間進出口商品的關稅和配額限制,但關稅和配額限制的解除并沒有將六國分裂的市場打造成一個商品和服務的單一內部市場,人員、服務和資本自由流動的重要障礙依然存在。1973年,英國、丹麥和愛爾蘭加入共同體,但各國在預算和農業政策方面的爭議轉移了創造單一市場的注意力,因此到1980年代早期,一體化的進程才大大加速,其標志是1986年《單一歐洲法案》的簽署。該法案的首要目標就是在1992年底實現單一市場,消除成員國間競爭的物質和技術障礙,同時該法案還表明要加強成員國間的經濟和社會合作。此后發生的一系列重大事件如柏林墻的倒塌、蘇東劇變等改變了歐洲的政治格局,也使得歐洲一體化的進程進入最重要的轉折點。1992年,成員國簽署新的共同體條約,即《馬斯特里赫特條約》,建立了歐盟(European Union,EU)。歐盟自1993年成立后,經過了兩次小規模的成員擴展和一次大規模的東擴,現在發展成一個擁有27個會員國的國際組織,它在貿易、農業、金融等方面趨近于一個統一的聯邦國家,在社會政策領域,盡管并沒有建立起歐盟層面的統一的制度,但已經逐漸建立起各國制度間的協作機制。

歐洲一體化的核心目標是建立單一市場(Single Market)或內部市場(Internal Market),又合稱為“內部單一市場”。人員、服務、產品和資本的自由流動代表了單一市場的四個基石。歐共體條約指出,內部單一市場“應該由一個沒有內部邊界的區域組成,在那里,產品、人員、服務和資本的自由流動根據條約的條款得到保障”。因此,促進單一市場的發展和消除影響這一過程的障礙構成了歐盟層面法律和政策的主要目標。歐盟認為,人口的自由流動只有當公民不失去對合適醫療服務的可及性時才能實現,當他們在國家間流動時,不用擔心失去在其保險的國家獲得的醫療權利。簡言之,只有首先保障勞動者醫療保險權利可“攜帶”,才能真正保障人員的自由流動。在這一思想的指導下,歐盟采取了一系列行動使跨國醫療保障成為現實。

(二)跨國醫療的發展對跨國醫療保障的影響

隨著人員的自由流動,跨國醫療也越來越多。對大多數國家來說,盡管醫療進出口費用相對于醫療支出總規模來說微不足道,但它們每年都在上漲,這客觀上表明跨國醫療的總量在不斷增大?？鐕t療通常在邊境地區、小成員國、罕見病治療、旅游觀光地等情形下比較頻繁。例如,盧森堡的保險人口有很大一部分生活在鄰國,消費鄰國的醫療服務,它的醫療進口占醫療總支出的9.49%。小國如冰島和葡萄牙病人跨國流動水平也比較高。一些中東歐國家成為受其他歐盟國家患者歡迎的跨國就醫地,尤其是牙科手術等服務。捷克和匈牙利的醫療出口分別占其醫療總支出的近3.6%和2.1%。過去5年中捷克共和國和波蘭的醫療出口年均增長非常高,分別是28%和42%。

由于獲得醫療是公民的一種基本權利的觀念已深入人心,當跨國醫療作為醫療可及性權利的自然延伸被各國公民所訴求時,各國不得不考慮采取相應的措施來保障本國公民跨國接受醫療的權利。

圖1 部分歐盟國家2004-2009年醫療進口年均增長率

圖2 部分歐盟國家2004-2009年醫療出口年均增長率

二、跨國醫療保障的理念

(一)自由流動權(free movement rights)

自由流動權可追溯至1957年的歐洲經濟共同體條約。早期的自由流動權從對象和內容來看都比較有限,適用對象主要是工人,即經濟活躍者,但不包括受雇于公共部門者,也不包括非工人。內容主要是自由流動、自由安置和自由提供服務的權利。1970年代以后,自由流動權逐漸從工人擴展到全部歐盟成員國的公民及其家屬,增加了許多實質性的內容。例如平等對待權,它禁止直接或隱蔽地基于國籍的歧視,平等對待權包括在流動到另一成員國之后,和該國的國民一樣享有同等的獲得社會福利的權利。這些重要的轉變是通過歐盟層面的一系列法律法規進行的,最主要的有1958年歐共體關于跨國流動工人社會保障的立法、1968年歐盟理事會關于工人自由流動的1612/68條例和消除工人及其家庭成員跨國流動障礙的68/360指令、1990年的三個指令:90/364,90/365,90/366、1993年的93/96指令、2004年歐共體關于歐盟公民及其家庭成員在成員國領土范圍內自由流動和居住的指令2004/38。必須承認,為了防止“社會福利旅游”(social bene?t tourism),相關法律法規對自由流動權還有一些限制,通常要求當事人有醫療保險并且有足夠的生活來源以免成為東道國社會福利系統的負擔。一直到2004/38指令,仍然存在經濟活躍者和經濟不活躍者之區分,對于后者,在住滿3個月以后,需要證明有足夠生活來源和醫療保險才能保留其居留權。但這些限制及其引起的爭議在交由歐洲法院裁決時,結果往往是個人自由流動權得到進一步擴展。

從權利的角度,自由流動是個人的一種基本自由,政府有責任和義務保障之。從利益的角度,保障人員自由流動不僅符合個人利益也符合各成員國及歐盟的利益,沒有人員的自由流動就沒有統一的勞動力市場,就會直接影響歐洲經濟和各國經濟發展。因此,歐盟將自由流動作為一切行動的基礎,各個成員國也有動力支持和配合?？鐕t療保障正是基于自由流動權必須得到保障這樣一個共識而建立的機制,各國已認識到,只有當人們不會因為跨國流動而喪失其原有的醫療保險乃至社會保障權利時,個人的自由流動權才能充分實現。

(二)歐盟公民權(EU citizenship)

“公民權”(Citizenship)這一概念是英國社會學家T.H.馬歇爾1949年提出來的。馬歇爾認為,公民權是一種地位(status),一種共同體的所有成員都享有的地位,所有擁有這種地位的人,在這一地位所賦予的權利和義務上都是平等的(Marshall,1950)。公民權由民事權利(civil rights)、政治權利(political rights)和社會權利(social rights)組成。民事權利由個人自由所必需的權利組成,包括人身自由、言論自由、思想和信仰自由,擁有財產和訂立有效契約的權利和司法權利;政治權利指公民作為政治實體的成員或選舉者,參與行使政治權利的權利;社會權利指從享有某種程度的經濟福利與保障到充分享有社會遺產并依據社會通行標準享受文明生活的權利等一系列權利(Marshall,1950)。三種權利分別對應不同的發展時期(盡管有部分重疊)并通過不同的機構得以保障。民事權利主要發展于18世紀,與之直接對應的機構是法院;政治權利主要發展于19世紀,對應的機構是國會和地方議會;社會權利主要發展于20世紀,對應的機構是教育體制和社會公共服務體制。馬歇爾的公民權理論,如吉登斯所言,“同時也是一種福利國家理論”(Giddens,1993),它揭示了福利國家背后的理念基礎。

馬歇爾的公民權是指國家公民權,其邊界是民族國家的領土范圍。而歐盟公民權的提出改變了這一邊界。歐盟公民權由1992年的歐盟條約建立,在1997年的阿姆斯特丹條約中“歐盟的公民權”被重新標記為其中的第17-22條。

阿姆斯特丹條約指出,歐盟公民權補充而不是取代國家公民權。對于歐盟公民權的地位和作用,學界一直存在爭議。許多學者認為其只是一個純粹裝飾性和象征性的制度,認為它沒有對馬斯特里赫特條約之前就已經存在的自由流動權增加什么新內容。另外,許多人覺得需要保護國家公民權的首要性,于是強化歐盟公民權的派生性。但也有相當一部分人認為,歐盟公民權除了派生性的一面,更有建構性的一面,這種建構性不僅體現在它現在的影響,更蘊含著未來的可能性。歐盟公民權的重要性不僅在于它目前是什么,而在于它應該或者可能是什么。首先,它有助于形成歐盟的身份認同。第二,歐盟公民權作為一個獨特的嘗試,試圖將社會和政治的權利延伸到超越國家邊界并創造一個政治共同體,這在當今這樣一個相互依賴和高度復雜的世界中格外具有意義。第三,歐洲法院已經大大擴展了歐盟公民權的內涵。歐洲法院認為,歐盟公民權毫無疑問是一個基本的地位,因此歐洲法院通過大量重要判例和一些立法實踐,為歐盟公民權增添了大量實質性的內容,直接改變了國家公民權所界定的社會權利邊界。

三、跨國醫療保障的法律依據和實施辦法

(一)法律依據

1.歐盟基本法。歐盟的法律體系分為兩個層次:第一層次是基本法,指由成員國政府直接簽訂的創建共同體的諸條約及其附件,以及共同體簽訂的國際條約和協定等。第二層次是所謂派生法,也稱“二級法規”,指歐盟機構如部長理事會或理事會授權的委員會根據基本法所頒布的法律法規,形式包括條例、指令、建議和意見等等。作為跨國醫療保障法律依據的首先是第一層次的基本法,主要有: 1951年簽署的《巴黎條約》;1957簽署的《羅馬條約》;同年簽署的建立歐洲原子能共同體的條約;1965年簽署的《布魯塞爾條約》,即所謂的“合并條約”;1986年在盧森堡和海牙簽署的《單一歐洲法案》;1992年簽署的建立歐盟的《馬斯特里赫特條約》,1997年簽署的《阿姆斯特丹條約》;2001年簽署的《尼斯條約》。這些基本法表達了歐洲一體化的目標和決心,是跨國醫療保障的最高法律依據。

2.社會保障協調機制條例(the social security co-ordination mechanism)。社會保障協調機制條例是跨國醫療保障的最直接法律依據,其本身的法律來源是歐共體條約中關于人員自由流動的條款。社會保障協調機制條例由歐共體1408/71號條例和574/74號條例組成,前者是實質性條款,后者是具體的實施方法。2004年對上述條例進行了調整,形成歐共體883/2004號條例。

社會保障協調機制不是想在歐盟層面建立一個統一的制度取代各成員國的社會保障制度,而是為各國不同的制度搭建一個合作的框架。即建立一個歐盟成員國的公民及其家屬社會保障權利的跨國攜帶和合作的框架。為此,社會保障協作條例制定了五條基本原則:惟一國原則、工作地原則、平等對待原則、期間累計原則以及權利可輸出原則。惟一國原則,指當事人在某一段時間內只被納入一個國家的社會保障計劃。工作地原則,指當事人以工作地點為標準加入該國的社會保障計劃。平等對待原則,也稱國民待遇原則,是指歐盟公民一旦納入了某成員國的社會保障計劃,無論其是否本國國民,都享有與該國國民具有同樣的社會保障權利和義務。期間累計原則,即當事人在不同國家的參保記錄在跨國流動時累計,以保障權利的連續性。權利可輸出原則(exportability of claims),即若當事人的社會保障待遇由某一國發放,而其居住在另一個國家,則其社會保障待遇發放機構應該將待遇轉到此人居住國的銀行賬戶(扣除轉賬費和銀行服務費)。

3.歐洲法院判例法。過去的20多年中,歐洲法院在醫療政策領域已經成為一個重要的政策制定者。因為它既是歐盟法律的解釋者也是一些跨國社會保障爭議的裁決者,它對一些案例的判決形成了對成員國具有約束力的判例法(case law),且成員國不能否定這些判例法。作為單一市場事務的仲裁者,歐洲法院最初考慮的是消除商品自由流動和自由提供服務的國家間障礙(消極整合),但是它的行動越來越涉及積極整合,例如填補《單一歐洲法案》實施方面的空白,將單一市場規則引入到跨國醫療領域等等。近年來,涉及社會保障領域的案例越來越占據歐洲法院案例的大部分比例,它的判例經常直接影響各國醫療服務的遞送、組織和籌資,并導致國內醫療制度的變革。

歐盟將跨國醫療分為四種常見的類型:跨國工作就醫;短期旅居國外就醫;退休人員異國居住就醫;有計劃的跨國求醫。在跨國醫療時,使用標準化的E表格(E forms)和歐洲醫療保險卡(European Health Insurance Card,EHIC)進行信息規范和傳遞。E表格記錄統一的信息,包括信息獲取申請、社保接續、社保記錄、待遇證明、應對特殊情況以及費用報銷等。2003年,歐盟委員會建議已經引入醫療保險卡的成員國實行統一的EHIC。目前,除了有計劃的跨國求醫,前三種類型的跨國醫療都需要使用EHIC。攜帶EHIC就有權利享受跨國醫療服務,就醫時向醫院出示EHIC,醫院經過核實,通過網絡傳輸進行即時認證。根據平等對待原則,個體跨國就醫時可以享受和當地國民相同的醫療服務,醫療費用可以立即或回國后得到報銷。如果公民忘記攜帶或丟失了EHIC,可要求其醫療保險機構傳真或電郵一份臨時替代證件。EHIC的支付范圍包括在流入國因疾病或意外事故所接受的醫療服務,但不包含以下醫療費用:①短期出國旅游者治療在旅行前就已經患有的某種疾病或是傷害所產生的醫療費用。②私人醫療服務提供者提供的醫療服務;③屬于旅行保險范圍內的費用,例如在滑雪勝地的登山援救,遣送回國,財物遺失或被盜等。

四種類型的跨國醫療待遇的具體給付方法如下:首先,遵循期間累計原則計算待遇,保證當事人跨國流動時不會喪失其之前擁有的醫療保險權利。第二,待遇類型有現金待遇和服務類別待遇兩種?，F金待遇(Sickness benefits in cash)主要為了彌補由于疾病所導致的收入中斷,原則上按照當事人醫療保險關系所在國的相關規定,通過當事人的醫療保險機構直接向其支付,不必考慮其身在何處。適用于下述所有人員:邊境工人、季節工人、外派工人、退休人員以及他們的家庭成員。服務類別待遇(Sickness benefits in kind)包括門診內科和牙醫、藥物、住院治療以及用以補償上述費用的直接支付。這些項目原則上將按照當事人所居住或逗留的國家的相關規定提供,如同當事人在那個國家參加保險一樣。因此,與當事人實際醫療保險關系所屬的國家相比,病人所享受的待遇可能更好也可能更差。該規定適用于各類人員:雇員與自雇人員、失業人員、退休人員以及上述人員的家屬。一般由當事人居住國的醫療機構先提供服務或產品或直接支付費用,然后由當事人投保機構向其醫療提供方進行經濟補償。第三,醫療費用補償標準和方式?？鐕t療費用補償與跨國就醫的類型密切相關。一般來說,除了有計劃的跨國求醫之外的其他三種跨國醫療,都能夠得到費用補償。對于有計劃的跨國求醫,一般需要得到醫療保險關系所在國的醫療保險基金管理機構的授權許可方可獲得費用補償。但是,沒有授權許可并不意味著完全不能得到補償,只是不能確保一定得到補償?？鐕t療費用報銷大致情況詳見圖3。

圖3 歐盟公民跨國醫療費用報銷情況圖

具體的費用補償標準要根據個人醫保關系所在國的規定。在獲得授權許可的情況下,根據補償比例更高的國家的標準予以補償,如果醫療提供國的補償比例更高,那么公民將自動按照該國的補償標準獲得補償;如果醫療保險關系所在國的報銷比例更高,公民在就醫國仍然按照該國的報銷標準獲得補償,但其醫保關系所在國的醫療保險機構會就兩國報銷差額予以補償(瑞士除外)。在未獲得授權許可的情況下,對于非住院治療的患者,如果其本國的報銷比例高于就醫國,按本國的標準予以補償;如果就醫國的報銷比例更高,仍然按照本國的標準予以補償,且不補差額。對于短期旅居國外就醫,報銷標準與旅居國密切相關,或者享受免費醫療服務,或者需要支付費用但能得到報銷。如果必須預先支付費用,那么EHIC能保障患者的醫療費用在旅居國得到報銷;如果無法完成報銷手續,那么患者回國后本國的衛生當局會予以報銷。對于異地工作或求學的公民,EHIC的有效時限可以相應延長,享受的醫療服務范圍也可能比短期旅居者廣。

四、歐盟跨國醫療保障對中國的啟示

歐盟跨國醫療保障協調的是31個主權國家之間的差異非常大的醫療保障制度,其難度毫無疑問遠遠超過在一個國家之內不同省份之間制度的銜接。如果主權國家之間都能夠在原本屬于國家排他性權力范圍的醫療服務及醫療保障方面達成分權的妥協和協作,那么一個國家之內就沒有任何理由做不到基本醫療保險制度的轉移接續。阻礙基本醫療保險關系轉移接續的理由無非是制度差異、地方發展不平衡等老生常談的話題,其實質卻是地方利益保護。這些問題歐盟國家都經歷過并且以跨國醫療保障的成功實施表明問題都是可以解決的,只要樹立正確的理念、共同制定出行為規則并在規則內建立良好的制度。具體來說,有以下幾點:

首先,需要認清發展的大勢并樹立正確的醫療保險制度理念。對于歐盟國家而言,歐洲一體化是大勢,這一大勢是各個成員國都接受并參與其中所逐步形成的,是各國自行選擇的結果,因此自由流動作為歐洲一體化的基石之一就必須被成員國所尊重并保障。所以,各個國家達成了以下共識并努力付諸實踐:基于本國公民權的社會保障制度不應成為人員自由流動的障礙,而應該向其他國家的公民開放,并允許本國公民跨國攜帶自己的社會保障資格。公民權依然是本國制度的理念基礎,但是其范圍已經從本國公民擴展到整個歐盟公民。受此啟發,中國應該認識到基本醫療保險關系轉移接續是一件于國于民都有利且必須要做的事情:對國家而言,形成國內統一的市場是市場經濟發展的大勢所趨,而人口的自由流動有利于形成統一的勞動力市場進而有利于整個中國的經濟發展;對公民個人而言,自由流動是他們的基本權利,社會保障包括醫療保險也是一種權利。因此,應該借鑒以“公民權”為基礎的醫療保障制度理念,只要是中國的公民,就擁有同樣的獲得醫療服務和醫療保障的權利,這種權利不會因為在一國之內從一個地方轉移到另一個地方,從一種制度轉移到另一種制度而流失。

第二,中央政府應該承擔頂層設計和協調地方利益的責任。歐盟的跨國醫療保障主要是一種自上而下的行動,歐盟層面的機構起了非常重要的作用,在歐共體條約和歐盟條約的基礎上,通過制定相關法律法規來保障跨國醫療的實現。由于歐盟的法律在各成員國具有直接適用、最高效力和國家責任原則,而歐洲法院的判例法也具有普遍法律效力且不能被成員國否定,這些法律法規促使并保證各成員國之間進行利益和權限的協調,從而保障了個體跨國醫療的權利。對于中國而言,在明確醫療保險制度建設目標和個體醫療保險權利的基礎上,應該制定相關的法律來保障基本醫療保險關系轉移接續的實施,目前盡管社會保險法中有相關條款,但是還沒有具體的實施辦法,需要立法完善。在立法中應該考慮地方利益協調,可考慮通過建立中央層面的調劑基金等來協調不同地區的差異。

第三,參照歐盟跨國醫療的具體實施辦法實現基本醫療關系的轉移接續。在信息傳遞方面,可參照歐盟E表格和歐洲醫療卡,簡化信息傳遞;在待遇計算方面,對于不同地區之間的轉接,采用期間累計的原則,保證個人醫療保險權利的連續性;對于不同制度之間的轉接,要科學制定年限折算辦法等等。

[1]王丹.歐洲一體化過程中的社會保障制度研究[D].北京:中國人民大學,2008.

[2]Francis G.Jacobs.‘Citizenship of the European U-nion—A Legal Analysis’.European Law Journal,Vol.13, No.5,September 2007,pp.591 610.

[3]Dora Kostakopoulou.‘European Union Citizenship: Writing the Future’.European Law Journal,Vol.13,No.5, September 2007,pp.623 646.

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[5]Mária?va F?ldes.‘The Emerging Mandate of EU Law in Health Care:A Legal Analysis of the Influence of Internal Market Implementation on Access to Health Care in Hungary and Slovenia’.Central European University,Department of Legal Studies and Department of Political Science.

[6]Carlos Reyes.‘European Portability Rules for Social Security Benefits and their Effects on the National Social Security Systems’.www.wu-wien.ac.at/sfb-itc.

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[8]Robin C.A.White.‘Free Movement,Equal Treatment,and Citizenship of the Union’.The International and Comparative Law Quarterly,Vol.54,No.4(Oct.,2005), pp.885-905.

[9]Anthony Giddens(1993)‘T.H.Marshall,the State and Democracy’.Citizenship Today:The Contemporary Relevance of T.H.Marshall,edited by Martin Bulmer and Anthony M.Rees,UCL Press,pp.65-80.

[10]T.H.Marshall(1950)Citizenship and Social Class and Other Essays.Cambridge:Cambridge University Press.

(責任編輯 馬曉黎)

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劉晉,中國人民大學公共管理學院博士生;梅麗萍,中國人民大學勞動人事學院博士生(郵政編碼100872)

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:1672-6359(2012)04-0120-05