不同HBV基因型感染慢性乙型肝炎患者對核苷（酸）類藥物治療的應答反應比較*

楊麗敏 彭 勛 趙艷茹 趙培利 馬艷玲 楊 方

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是一個全球性的問題，易慢性化，并有發展成肝硬化和肝癌的可能?？共《局委熓茄泳徠溥M展的有效方法，而患者的病情轉歸及對藥物的反應不同與基因型可能有重要的關系。我們收集了541例慢性HBV感染者，觀察了HBV基因型在本地區分布的規律、HBV基因型與肝臟組織病理學的關系，并探討了HBV基因型與核苷（酸）類抗病毒藥物療效的關系，為臨床更好評估病情、預測病情轉歸及選擇抗病毒治療方案提供科學依據。

資料與方法

一、研究對象 自2008年1月至2010年8月于我院就診的慢性HBV感染者541例，男性396例，女性145例，年齡18歲至71歲，平均年齡41.34±13.5歲。病程8個月至29年，平均17.0±10.6年。診斷符合2000年修訂的《病毒性肝炎防治方案》[1]及2005年我國發布的《慢性乙型肝炎防治指南》[2]的標準。排除酒精性、藥物性及其他病毒感染引起的肝損傷。

二、治療方法 隨機將患者分為4組，分別給予拉米夫定（葛蘭素史克制藥蘇州有限公司）100mg口服，1次/日；替比夫定（北京諾華制藥有限公司）600mg口服，1次/日；阿德福韋酯（葛蘭素史克制藥蘇州有限公司）10mg口服，1次/日；恩替卡韋（中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5mg口服，1次/日，療程48周。

三、檢測方法 采用ELISA法檢測HBV M（試劑由北京萬泰生物有限公司生產）；采用熒光定量PCR法檢測HBV DNA（試劑由杭州博口科技有限公司生產）；采用日立7180全自動生化儀檢測血生化指標（試劑由北京首醫生物科技有限公司生產）；采用半套式PCR（snPCR）法測定HBV全長反轉錄酶（RT）區，并應用NCBI病毒基因分型工具及MEGA4.0軟件，對核苷酸序列進行系統分析，以鑒定HBV基因型（HBV DNA提取試劑QIAamp DNA Blood Mini Kit購自德國Qiagen公司，TAQ Pius聚合酶及緩沖液、DNA相對分子質量標志200 bp Ladder Marker和DNA凝膠回收試劑盒購自廣州東盛生物科技有限公司，三磷酸脫氧核糖核苷（dNTP）購自上海生工生物工程公司，瓊脂糖購自西班牙Biowest公司）。

四、肝組織病理學檢查 采用B超引導下1秒鐘快速肝組織穿刺活檢。肝組織經HE及Masson染色，參照2000年《病毒性肝炎防治方案》[1]慢性肝炎病理學分級分期標準診斷。

五、統計學處理 應用 SPSS13.0統計軟件包進行數據處理。計量數據用表示，進行方差分析或LSD-t檢驗，P＜0.05為有統計學差異。

結果

一、HBV基因型構成情況 本組患者HBV基因型中B基因型占94例（17.38%），C基因型占410例（75.79%），B/C混合基因型占37例（6.84%），未檢出其他基因型。

二、不同HBV基因型感染者肝組織病理學表現見表1。肝組織炎癥分級和纖維化程度比較，C基因型重于B基因型及B/C基因混和型。

表1 不同HBV基因型感染者肝組織病理學表現（%）

三、不同HBV基因型感染者對抗病毒治療的應答情況 見表2。給予拉米夫定、恩替卡韋和替比夫定治療時，B基因型患者HBV DNA陰轉率、HBeAg血清轉換率和ALT復常率均高于C基因型及B/C基因型（P＜0.05），提示B基因型感染者對上述三種抗病毒藥物的療效高于C基因型和B/C基因型感染者。結果還顯示，各基因型之間對阿德福韋酯的抗病毒療效無明顯差異（P＞0.05）。

表2 不同HBV基因型感染者對抗病毒藥物治療的應答（%）情況

討論

HBV基因型是根據不同毒株基因序列之間的規律性差異而分為不同的類型，最早是在1988年由Okamoto等提出。根據HBV全基因序列異質性≥8%或S基因序列異質性≥4%，分為不同的基因型。隨著各種基因型的不斷發現，到目前為止可分為A～H 8種基因型[3]。我國HBV基因型主要為B和C基因型，北方城市以C型流行為主，南方以B基因型為主[4]。我們觀察秦皇島地區檢出的HBV基因型主要為B型、C型及B/C混合型，未檢出其他基因型，其中B基因型占17.38%，C基因型占75.79%，B/C混合基因型占6.84%，以C基因型感染者為主，其次為B基因型感染者，這與國內報道的一致[5、6]。

目前，對于不同基因型HBV感染者肝組織病理學變化、預后及對核苷類抗病毒藥治療應答的研究越來越多，但各家報道不一。陳公英[7]等研究認為慢性HBV B、C基因型感染者中，肝組織炎癥分級和纖維化分期C基因型重于B基因型，而Haalfon[8]、何衛平[9]等研究認為慢性HBV B、C基因型感染者中，肝組織炎癥分級和纖維化程度間比較無統計學差異。本研究發現，HBV感染者肝組織炎癥及纖維化病變的程度C基因型比B基因型及B/C混和基因型更為嚴重。隨著炎癥分級加重，B基因型所占比例逐漸變小，而C基因型及B/C混和基因型比例變大。但B/C混和基因型病例數較少，在今后的研究中還需進一步擴大病例數，以便獲得基因型與肝組織病理之間關系更為準確的結果。

抗病毒治療是阻止慢性乙型肝炎病情發展的有效方法，核苷（酸）類抗病毒藥物（拉米夫定、替比夫定、阿德福韋酯和恩替卡韋）能夠有效地抑制病毒，但不同HBV基因型感染者對藥物的療效可能不同。本組實驗觀察了48周時患者在上述四種藥物治療后HBV DNA陰轉率、ALT復常率和HBeAg血清轉換率的變化，結果顯示B基因型感染者療效高于C基因型及B/C混合基因型感染者。HBV基因型不同，拉米夫定抗病毒治療療效也有所不同。這與許正鋸等[10]報道一致。但也有另一部分學者[6]認為HBV基因型不影響拉米夫定的治療療效。恩替卡韋組HBV B基因型感染者高于C基因型和B/C混合基因型感染者（P<0.05），提示恩替卡韋療效與HBV基因型有關，這與Lurie Y、徐嚴等人的報道[11、12]不同。阿德福韋酯治療慢性HBV感染者的療效可能與HBV基因型無關，這與有關報道[13，14]相同。

替比夫定療效與HBV基因型的關系報道較少。我們在替比夫定組治療48周時，B基因型與C基因型、B/C混合基因型比較均有明顯差異（P＜0.05），顯示B基因型HBV感染者抗病毒療效優于C型和B/C混合基因型感染者，提示基因型不同，替比夫定抗病毒治療的療效有所不同，這與趙先勝[15]報道不同，是否與病例選擇及地區差異有關，還需進一步擴大病例數加以研究。

我們的研究結果顯示，HBV感染者肝臟病變進展、肝組織損傷程度及核苷（酸）類藥物抗病毒療效與病毒基因型相關。因此，在進行HBV感染的臨床研究中應該將HBV基因型考慮進來，這對于判斷HBV感染者的預后及如何選擇核苷（酸）類藥物抗病毒治療方案有著重要的指導意義。

[1]中華醫學會肝病學分會和感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南.實用肝臟病雜志，2006，9（1）：8-18

[2]中華醫學會傳染病與寄生蟲學病學分會、肝病學分會.病毒性肝炎防治方案.中華傳病病雜志，2001，9:956-62.

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[4]徐蓓，姚光弼，程新建，等.乙型肝炎病毒基因型對拉米夫定長期療效影響的評估. 肝臟，2005，10（2）：76-78.

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[9]何衛平，胡瑾華，王慧芬.HBeAg陽性與HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者的臨床和病理對照.中華試驗和臨床病毒學雜志，2008，22（2）：116-118.

[10]許正鋸，楊紅，張啟華，等.乙型肝炎病毒基因型與拉米夫定療效關系的研究. 臨床肝膽病雜志，2005，21（3）：157-159.

[11]Lurie Y，Manns MP，Gish RG，et a1.The efficacy of entecavir is similar regardless of disease related baseline subgroups in treatment of nucleosidenaive，HBeAg（+）and HBeAg（-）patients with chronic hepatitis B.J Hepatol，2005，42（l 2）:184.

[12]徐嚴.乙型肝炎病毒基因型監測的臨床意義.中國實驗診斷學，2010（1）：61-63.

[13]任巧晶，王魯文，龔作炯.HBV基因型與阿德福韋酯抗病毒療效的關系. 臨床內科雜志，2008，25（8）：531-533.

[14]劉興.HBV基因型和阿德福韋酯療效之間關系的初步研究.華西醫學，2008，23（3:）：533-535.

[15]趙先勝.HBV不同基因與替比夫定抗病毒療效關系探討.海峽藥學，2010，22（5）:140-141.