腦梗死急性期超敏C反應蛋白水平與神經功能恢復的關系

王立志 鄧宇平 李博生

廣東惠州市中心人民醫院神經內科 惠州 516001

越來越多的研究證明，C反應蛋白（C－reactive protein，CRP）即是一種炎癥標志物，也是動脈粥樣硬化的一種標志物［1］。目前研究多采用超敏法測定超敏C反應蛋白（highsensitivity CRP，hs－CRP）。大樣本的人群研究表明，hs－CRP可預測未來缺血性心腦血管事件的發生［2］，其對一級預防的意義已被多中心前瞻性的JUPTTER研究證實［3］，JUPTTER研究表明，羅蘇伐他汀可明顯降低hs－CRP水平較高而血脂水平正常的健康人群缺血性心腦血管事件的發生率。關于hs－CRP在腦梗死急性期及梗死后作用的研究遠不如冠心病方面廣泛，hs－CRP與急性腦梗死預后的關系尚存在爭議［4］。本文旨在探討腦梗死急性期hs－CRP的水平與腦梗死神經功能恢復的關系。

1 資料和方法

1.1研究對象入選患者來自我院神經內科2010－01—2011－10住院的連續病例。

1.1.1 入選標準：首次發??；符合第4屆全國腦血管病學會議修訂的腦梗死診斷標準［5］；發病72h內。

1.1.2 排除標準：溶栓患者；動脈炎所致腦梗死；既往有冠心病史及下肢動脈疾病史；入院前1個月內有感染史；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤；合并慢性炎癥疾病。

1.2方法

1.2.1 記錄患者的臨床資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、心房纖顫病史、吸煙史、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－c）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－c）、頭顱CT／MRI結果。

1.2.2 超敏C反應蛋白測定：入院后24h內清晨空腹采集靜脈血測定血清hs－CRP，由本院檢驗科采用免疫比濁法測定，正常值為0～3mg／L。試劑來自芬蘭Orion Diagnostica公司，應用BECKMAN DXC800全自動生化分析儀。

1.2.3 分組：分為低hs－CRP組（hs－CRP≤3mg／L）及高hs－CRP組（hs－CRP＞3mg／L）。

1.2.4 腦梗死嚴重程度的評定：按入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評定，0～7分為輕度，8～13分為中度，≥14分為重度［6］。

1.2.5 神經功能恢復的評定：采用腦梗死發病90d時改良Rankin量表（mRS）評分評定，mRS 0～2分為恢復較好，3～6分為恢復不良。

1.3統計學分析計量資料呈正態分布用s表示，采用t檢驗；hs－CRP屬于非正態分布，以中位數（四分位數間距）表示；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用非條件Logistic回歸。P＜0.05為差異有統計學意義。所有資料采用SPSS 17.0統計軟件分析。

2 結果

2.1基線資料共入選患者269例，3例因移居外地等因素失訪，共266例患者參加隨訪，男176例，女90例；年齡27～90歲，平均（65.5±12.6）歲。hs－CRP 中位數3.15mg／L（1.12～8.89mg／L）。266例患者中高hs－CRP組（8.59mg／L，5.80～9.83mg／L）138 例，低 hs－CRP 組 （1.04mg／L，0.59～2.00mg／L）128例。高hs－CRP組年齡較大（69.8歲vs 60.9 歲，P＜0.001），糖 尿 病 發 病 率 較 高 （44.9%vs 25.0%，P＝0.001），房顫發病率較高（16.7%vs 5.5%，P＝0.004），入院時腦梗死較嚴重（P＝0.003），見表1。

表1 高hs－CRP組與低hs－CRP組患者基線資料

2.2 hs－CRP影響因素分析對可能影響hs－CRP的因素進行非條件Logistic回歸，表明年齡、糖尿病史、房顫史、入院時腦梗死嚴重程度是腦梗死患者hs－CRP升高的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素分析影響hs－CRP的危險因素

表3 多因素分析影響神經功能恢復的危險因素

2.3腦梗死神經功能恢復情況高hs－CRP組神經功能恢復不良72例（52.2%），高于低hs－CRP組的28例（21.9%），差異有統計學意義（P＜0.001）。

2.4神經功能恢復影響因素分析對可能影響神經功能恢復的因素進行非條件Logistic回歸，表明入院時腦梗死嚴重程度、hs－CRP、糖尿病史是腦梗死患者神經功能恢復不良的獨立危險因素。見表3。

3 討論

近年來，炎癥反應與心腦血管疾病關系的研究已成為熱點，C反應蛋白水平可以反映炎癥系統的基本情況［7］，是目前被研究最多的一種炎癥標志物，較多研究表明在健康人群基礎CRP水平的升高對未來心腦血管事件具有預測價值［2，8］，美國疾病控制與預防中心（CDC）及美國心臟病協會（AHA）已將hs－CRP作為一項簡單而有效的心血管病的預測指標［9］。JUPTTER研究［3］表明，CRP不僅僅是一種炎性標志物，其本身可能也參與了缺血性心腦血管疾病的發生。但對已發生缺血性腦血管病患者，CRP的意義不明確，其與腦梗死預后的關系尚存在爭議。Smith等［10］研究發現腦梗死發病后第1周CRP水平與3個月時的殘疾明顯相關，而Idicula等［6］研究發現入院后24h內測定的CRP水平與腦梗死短期神經功能恢復無關。我們的研究表明，年齡、糖尿病史、房顫史、腦梗死嚴重程度可能是腦梗死患者急性期測定的hs－CRP水平升高的獨立危險因素；hs－CRP＞3mg／L時腦梗死患者90d時神經功能恢復較差，可能是神經功能恢復不良的獨立危險因素。

人體內CRP水平受多種因素的影響，本研究對入選病例進行了較為嚴格的限制，排除了合并感染、損傷、慢性炎癥性疾病、腫瘤、主要臟器功能障礙的病例，盡量避免其他可能使hs－CRP濃度增高的混雜因素的影響。本研究發現高hs－CRP組腦梗死患者年齡較大、高齡可能是hs－CRP水平升高的獨立危險因素，可能與高齡腦梗死患者體內炎癥反應程度較重有關，國外研究［11］表明，老年人體內hs－CRP水平較年輕者高，hs－CRP可能是人體老化的一種標志物。本研究發現高hs－CRP組糖尿病及心房纖顫發病率較高，與Idicula等［6］的研究相符，可能與以下原因有關：糖尿病及心房纖顫本身即是hs－CRP水平升高的危險因素［12－13］，同時，伴糖尿病的腦梗死患者通常血管基礎較差，以及高血糖加速早期腦缺血損傷的發展，造成病情加重［14］；而伴房顫的心源性腦栓塞患者通常較非栓塞性腦梗死患者梗死面積大、病情重［15］，這些情況均可能進一步造成hs－CRP水平升高。本研究發現高hs－CRP組腦梗死患者神經功能缺損較嚴重，原因可能是在腦梗死急性期存在缺血后的炎癥損傷，hs－CRP水平升高是腦損傷加重的直接反映［16］，但也可能是這部分患者體內具有較強的基礎炎癥反應，造成了更嚴重的卒中，這需要進一步的前瞻性研究予以證實。

本研究發現hs－CRP升高組腦梗死患者90d時神經功能恢復不良，經多因素分析（Logistic回歸），校正了腦梗死嚴重程度及糖尿病等因素的影響后，差異仍有統計學意義（OR 1.213，P＝0.001），表明hs－CRP升高可能是腦梗死患者神經功能恢復不良的獨立危險因素。此結果與國內外某些研究相符［10，17］，而與Idicula等［6］的研究結論不一致，分析原因可能是與病例納入及觀察時間有關，本研究排除了溶栓患者及動脈炎導致的腦梗死患者，而Idicula等的研究未排除以上患者，且Idicula等觀察的是發病后7d時神經功能恢復情況。腦梗死急性期存在缺血后繼發性炎癥損傷，hs－CRP可反映腦梗死急性期腦損傷的嚴重程度［4］，hs－CRP升高表明這部分患者腦損傷更為嚴重，導致神經功能恢復不良，且hs－CRP對神經功能恢復的影響獨立于腦梗死嚴重程度及糖尿病等因素，推測hs－CRP可能本身也是一種損傷因子。臨床上對腦梗死急性期hs－CRP升高的患者應給予重視，加強監測及干預。但hs－CRP與腦梗死預后的關系復雜，且本研究隨訪時間較短，未來需大樣本研究來證實本研究的結果。

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