VEEG監測對鑒別癲及非癲發作的意義

馬 可 藍瑞芳 劉秀穎

廣西欽州市第一人民醫院 欽州 535000

1 資料和方法

1.1一般資料發作性疾病患者435例，行VEEG檢查監測到臨床發作，男280例，女155例；年齡2個月～63歲，平均23.6歲；病程1個月～31a。臨床表現為發作性意識障礙伴肢體抽搐215例，不自主運動86例，單純發作性意識改變60例，發作性腹痛17例，發作性感覺異常16例，發作性頭痛15例，睡眠障礙15例，發作性肢體麻木9例，發作性精神異常2例。

1.2 VEEG檢查方法采用Stellate System（加拿大）VEEG監測系統，按國際10／20系統電極安置標準，將填滿導電膏的盤狀電極用火棉膠固定到頭皮上，Cz處放置2個參考電極，防止單個參考電極脫落導致監測失敗。按16道常規記錄EEG及同步視頻監測24～72h，必須包括一個完整睡眠周期的腦電圖，監測中完成睜閉眼反應、過度換氣試驗。每位患者均有家屬陪伴，患者發作時或有先兆時，家屬會向攝像頭揮手示意及記錄發作的具體時間、發作次數、發作行為變化等，以利于神經電生理醫生能夠更好分析發作期腦電圖。監測結束后，由1位電生理醫生及1位癲?？漆t生同屏同步逐步回放分析，分析內容包括發作間期腦電圖、發作期腦電圖、臨床發作時間、發作表現等。

1.3診斷標準ES的診斷標準：VEEG監測到臨床發作并伴有發作期腦電圖出現樣放電（尖波、棘波、尖慢波、棘慢波、多棘慢波及異常節律）或背景節律的改變，診斷為ES。NES的診斷標準［1］：VEEG監測到臨床發作，但無發作期樣放電診斷為NES；VEEG監測到臨床發作，無發作期的樣放電，但有不同步的間歇期放電，既往無癲史歸類于NES，如既往有癲病史歸類為ES合并NES。根據NES的性質不同又分為心因性NES及軀體性NES［2］。本組患者的診斷均由2名癲?？漆t生根據VEEG監測所見的發作及相應發作期腦電變化，結合詳細的病史及神經系統檢查，作出ES或NES的診斷。

2 結果

2.1 VEEG檢查結果監測期間435例患者共監測到733次發作，其中557次發作期腦電圖記錄到癲樣放電，176次發作期腦電圖未記錄到樣放電。在監測期間所有發作期腦電圖均可監測到樣放電357例，診斷為ES；監測期間發作間期及發作期腦電圖均未監測樣放電49例，診斷為NES；5例發作間期腦電圖有樣放電，發作期腦電圖未檢測樣放電且既往無癲史，歸類于NES；14例患者發作間期腦電圖有樣放電，發作期腦電圖無癲樣放電但既往有癲史，診斷為ES合并NES；另有10例患者監測到2次以上的發作，發作期腦電圖既記錄到有樣放電者，又記錄到無樣放電者，符合ES合并NES的診斷，歸類為ES合并NES。為了便于分析，我們將357例ES患者及24例ES合并NES患者均歸類為癲患者，共381例（87.6%），其中合并 NES占6.3%（24／381）。

2.2癲的主要發作類型通過詳細分析381例癲患者的發作樣放電起源部位及對應臨床發作表現（未監測到發作期異常腦電活動的根據病史描述及發作間期腦電圖），確定它們主要的發作類型為部分性繼發全身性發作198例（52.0%），復雜部分性發作93例（24.4%），簡單部分性發作26例（6.8%），包括全身強直陣攣發作、失神發作及肌陣攣等全面性發作64例（16.8%）。

2.3 NES的發作類型本組資料中，單純NES 54例，其中心因性 NES 9例（16.7%），軀體性 NES 45例（83.3%）。其中表現為發作期頭痛13例，發作性腹痛10例，睡眠障礙8例，多發性抽動癥5例，發作性頭暈4例，暈厥3例，短暫性腦供血不足2例。

2.4癲發作及發作間期樣放電出現時期及時相發作期腦電圖記錄到樣放電的557次臨床發作中，其中于睡眠中發作380次（68.2%），于清醒期發作177次（31.8%）。進一步分析睡眠期的380次發作期腦電圖，發作發生在非快速動眼睡眠（NREM）Ⅰ、Ⅱ期共278次（73.2%），其余發生在NREMⅢ、Ⅳ期，REM期無發作。381例癲患者的發作間期腦電圖監測到樣放電共365例（95.0%），其中樣放電僅在清醒期出現47例（12.9%），樣放電僅在睡眠期出現106例（29.0%），清醒期及睡眠期均出現樣放電212例（58.1%）樣放電在睡眠期出現共318例（87.1%），且以NREM睡眠Ⅰ、Ⅱ期最為常見，共243例（76.4%），樣放電在NREM Ⅲ、Ⅳ期出現21例（6.6%）樣放電在NREMⅠ～Ⅳ期均出現40例（12.6%）樣放電僅在REM期出現14例（4.4%）。詳細情況見表1。

表1 癲患者發作和發作間期放電出現時相 ［n（%）］

表1 癲患者發作和發作間期放電出現時相 ［n（%）］

項目 n 清醒期 睡眠期 清醒期＋睡眠期發作 557（次）177（31.8）380（68.2）－發作間期 365（例）47（12.9）106（29.0）212（58.1）

3 討論

發作性疾病是臨床上一大群包羅萬象的疾病，臨床表現多樣，分為ES與NES，而ES與NES鑒別診斷是多年來困擾臨床醫生的一個難題。據一項來自美國30多個癲中心的研究報道［3］，50%的住院病人與20%的門診病人是NES或NES合并ES，在癲病人中僅65%是真正的癲病人，而35%病人是NES。在小兒發作性疾病中，NES是ES發生率的10～20倍，是常見的臨床問題［4］。而ES或NES的誤診將導致多種危險因素的發生，包括延誤病情，抗癲藥物的使用過度，抗癲藥物對認知功能的損害，社會經濟負擔增加等，因此對于發作性疾病首先應確定發作的性質是ES還是NES非常重要。

VEEG既可觀察發作時表現，又可記錄發作期腦電活動，是目前國際上推薦的鑒別ES與NES最有效的手段。有學者認為雖然有多種不同的癲誘導方法用于鑒別ES和NES，但是視頻腦電圖記錄到發作才是診斷的金標準［5］。在本組資料中 NES占12.4%，ES合并NES占5.5%，較文獻［3］報道的比例低，考慮可能與以下因素有關：（1）本組資料樣本量少；（2）資料中所納入的病例為VEEG監測期間監測到臨床發作的患者，存在選擇偏倚。本組資料中，13例ES患者在院外行常規腦電圖監測發作間期未見樣放電，誤診為NES，4例NES患者在外院腦電圖檢查未監測到臨床發作，而發作間期腦電圖可見到少許的尖波及尖慢波，誤診為ES。由此可見，僅僅依據發作間期腦電圖是否有樣放電是臨床醫生誤診ES或NES的重要原因，因此我們強調發作期VEEG是鑒別ES和NES最可靠的檢查方法。另外，本組資料中10例患者監測到不止一次臨床發作，其中發作期VEEG既有記錄到癲放電，也有未記錄到癲放電，提示已確診癲患者有相當一部分存在NES。

值得臨床醫生需要注意的是，有一種常被誤診的NES是由于患者既往是確診的癲患者，但是臨床醫師未明確目前發作的性質，誤認為是癲發作增多或出現新的發作形式，而盲目調整或增加抗癲藥物，導致所謂的難治性癲病例增多［6］。本組資料中癲組患者監測到首次發作平均需要21h，而NES組患者監測到首次發作僅平均需要5h，說明NES發作往往比較頻繁。

綜上所述，發作期VEEG對ES和NES的鑒別有重要的實用價值，而且對癲發作正確分型提供了重要依據，但這種檢查方法適用于臨床發作頻繁的患者，對于發作癥狀不典型，發作比較稀疏的患者，必要時可反復多次進行長時間VEEG監測，直至監測到發作為止。

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