王婷婷*
(廣州市番禺區何賢紀念醫院信息科,廣東 廣州 511400)
病案是患者疾病診療過程的全面、真實、完整記錄,記載有關疾病的發生、發展及變化過程,診療經過和效果[1]。病案書寫質量不但真實地反映一所醫院的管理水平、醫療質量和技術水平,也從側面反映了醫護人員的技術水平、工作態度和責任心[2]。因此,只有及時發現病案質量問題,采取相應的措施,才能保障醫務人員和患者的合法權益,才能全面提高醫院管理能力。
我醫院2007年、2008年、2009年、2010年出院患者病案。
按照廣東省有關病案質量要求,對有缺陷的病案進行篩查,運用卡方檢驗對這幾年的病案質量問題進行對比分析。
研究結果顯示,2007年,2008年,2009年,2010年連續四年全院的缺陷病案所占的比例逐年減少,病案缺陷率分別為22.05%,18.36%,15.10%,10.13%。經卡方檢驗,在0.05的檢驗水準下,這四年的病案缺陷率差異具有統計學意義,可以認為連續四年的總體病案缺陷率有差異。見表1。
經過對病案室人員的訪談,了解到造成病案缺陷的主要原因有幾下幾點:
3.1 主治醫師重視不夠,未認識到認真填寫病歷是提高病歷質量的關鍵,同時,認為只要給患者治好病,解除痛苦就行,另外,臨床醫生的工作量大,容易有一定的疏漏。
3.2 上級醫師把關不嚴,沒有認真履行職責,把關不力,疏于形式,沒有起到很好的監督作用。
3.3 醫師的法律意識淡薄,對病歷可能會成為醫療糾紛的源頭認識不夠,忽視病歷書寫的及時性、規范性。3.4 醫院對未規范填寫病案的醫師懲處力度還不夠。
病案的缺陷普遍存在。根據分析結果,連續四年病案缺陷率逐年下降,這與醫院對病案質量的重視密不可分。這幾年,醫院嚴格按照廣東省病歷質量要求,按照三級質控網層層把關,同時,醫院也加大了懲罰力度,很大程度上讓醫師對病案質量予以關注。
5.1 加強對臨床醫生的培訓,進行病歷書寫質量的專題講座,提高醫師對病歷書寫質量重大意義的認識,明確規范書寫內容的重要性,定期組織學習和講座,強化病案書寫要求[3]。
5.2 上級醫師加強對病案質量的全面管理,發現問題及時反饋給書寫病歷的醫生,及時進行補充,加強管理力度,充分發揮三級質控體系的作用,嚴格按照標準使病案質量規范化。
5.3 強化法律意識,使每個醫師明白病歷書寫的規范對避免醫療糾紛的重要性,明確自己應該承擔的責任。
5.4 醫院繼續對不按照規范書寫的醫師予以懲罰,懲罰方式可以多種多樣,如,讓不按規范書寫的醫師對病案質量談談自己的想法和認識等等。
表1 連續幾年全院病案缺陷情況
5.5 把病案書寫質量納入績效考核范疇,直接和醫師的獎金掛鉤[4]。
總之,病案質量的好壞關系到醫院醫教研工作的開展,對于保護醫生和患者的合法權益也至關重要[5]。認真書寫病案是每個醫生的職責,病案質控人員也要加大對醫生病案書寫的監督和檢查。
[1]陳霞,王金立.539份病案首頁的缺陷情況分析及對策[J].中國病案,2007,8(9):25-26.
[2]章凡,王婕. 6770例病案首頁質量分析[J].西南軍醫,2006,8(2):78-79.
[3]代偉,徐勇勇,劉小鄉.7220份病案歸檔情況調查分析[J].解放軍醫院管理雜志,2005,12(4):354-355.
[4]楊漢軍,張友華.病案書寫質量分析及提高措施[J].中國醫院統計,2007,14(3):253-254.
[5]奇慧玲,董釗釗.用終末病例分型方法提高病案首頁質量管理[J].中國病案,2011,12(3):19-20.