肥胖低通氣綜合征與肥胖的關系探討

田迎春

（云南省第二人民醫院呼吸科，云南 昆明 650021）

肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventila syndrome，OHS）是指病態肥胖，同時伴有清醒時平靜呼吸室內空氣狀態下，出現低氧血癥并伴有慢性高碳酸血癥的一種疾病，是引起慢性高碳酸血癥及低氧血癥的許多低通氣疾病之一，本病以肥胖為特征，以反復發作的呼吸暫停、嚴重打鼾、白天嗜睡為主要癥狀，可伴有多個器官和系統損害，具有很大潛在危險，占有關睡眠疾患的1/3～2/3。OHS經多導睡眠圖監測（PSG）明確診斷。本文就肥胖癥和OHS臨床的相關性的特征作以下分析。

1 對象與方法

1.1 研究的患者均為1999年5月至2011年6月在我院就診，經睡眠多導圖（PSG）按OHS診斷標準確診，OHS于1956年由Burwell等首先提出[1]標準為：呼吸氣流幅度較基礎水平下降50%以上，血氧飽和度較基礎水平下降3%，低通氣指數（HI）＞5，體質量指數BMI＞30kg/m2病情嚴重程度劃分多采用以下標準為：PCO246～50mmHg，PO2＞70mmHg，無并發癥為輕度，PCO251～60mmHg，PO260～70mmHg，無并發癥為中度；PCO2＞60mmHg，PO2＜60mmHg，有并發癥為重度[2]。共103例，其中男77例，女26例，年齡24～83歲，平均（47.3±10.1）歲；體質量指數（BMI）39.9～82.1平均為（47.2±3.5）。按BMI≥25為標準，肥胖癥的診斷及分級根據2000年國際肥胖特別工作組提出的亞州成年人BMI標準的正常范圍是18.5～22.9；＜18.5是體質量過低、＞23.0是超重。23.0～24.9是肥胖前期、25.0～29.9是I度肥胖、＞30.0為II度肥胖[3]。

1.2 方法

采用9800-165型16頻道心腦肺睡眠多導檢測儀（PSG）記錄下患者在整夜睡眠當中眼動、腹部運動、心率、鼾聲、胸廓運動、肌動、口鼻氣流及血氧的飽和程度等變化情況；同時計算機會自動記錄和識別患者的呼吸暫停次數以及出現的持續時間，及整夜睡眠中睡眠是否紊亂，以及心率、血壓、血氧飽和度的改變等一系列改變的情況，并人工進行分析校正。

1.3 統計學處理

統計分析采用SPSS11.0統計軟件包進行分析，正態分布資料的檢測值以（±s）表示。組間各指標均值的比較采用單因素方差分析。對雙變量間的相關性行線性相關分析。

2 結 果

在OHS患者103例中的PSG監測的指標如下表：呼吸低通氣指數（respiratory disorder indes，HI）平均（48.4±8.2）次/h，總呼吸事件（TRE）平均每7h（252.3±17.6）次，其中呼吸暫停/總呼吸事件為（67.1±25.0）%，低通氣事件每7h（6～513）次，平均每7h（93.5±3.0）次，呼吸暫停持續時間（ap-nea duration，AD）平均氧飽和度為（64.9±15.2）%，睡眠效率（sleep efficiency SE）平均（80.3±12.7）%覺醒次數平均（2.3±1.6）次/7h。103例OHS患者肥胖程度與病情比較見表1和表2。

表1 肥胖低通氣綜合征組肥胖度與病情比較

3 討 論

肥胖低通氣綜合征（obesity-hypoventila-tion syndrome，OHS）是一種肥胖、伴有清醒時高碳酸血癥、低氧血癥、紅細胞增多癥、嗜睡及右心衰竭的征候群。具有潛在危險，其表現是在夜間反復的出現呼吸暫?；蛘叩屯?；目前其發病的機制不明且復雜多樣，與其發病的年齡，性別，肥胖，內分泌疾患及遺傳等因素與之相關。同時本研究發現在OHS患者中多為中年肥胖男性，其60%患者的有吸煙史和15.5%的患者在五官科檢查異常（包括鼻咽部水腫充血和腺樣體增生以及咽腔狹窄和鼻中隔扭曲等骨性結構改變）。OHS患者睡眠時打鼾，打鼾與呼吸暫停間歇交替出現，醒后感心慌、胸悶或心前區不適。本文103例患者中最常見的癥狀，91.8%患者夜間會感覺睡眠不實，白天出現嗜睡，89.7%患者出現晨起感口干、頭痛，98.5%打鼾，多由別人發現；余為記憶力減退，健忘、焦慮，食管會有反流現象、性功能出現障礙，聽力也有障礙等癥狀；OHS患者因睡眠時上氣道順應性減低、萎縮，導致呼吸暫停引起的低氧血癥及高碳酸血癥，可導致全身的各個系統均受累。OHS患者中最常見的并發癥為高血壓（37.6%），其次為內分泌疾?。?.9%），高血脂（7.3%），心臟疾?。?.6%），隨著病情的加重，越易發生合并癥。OSAHS對血壓有很大的影響。有資料表明OHS患者中高血壓的發生率可高達48%～96%，在高血壓患者中有20%～45%合并OHS[4]。其次，OHS與心臟病的相關性比較強，在臨床上，通?？杀憩F為冠心病、肺心病、心衰、心律失常等。經過證實，在OHS患者中，其中冠心病發生率最高，為59.9%。國外研究表明未經治療的OHS患者心肌梗死和腦卒中的危險和病死率明顯增加[5]；我們研究結論與國外研究結論基本一致。OHS與內分泌出現代謝紊亂之間，存在著許多的聯系，如肢端肥大癥和甲狀腺功能出現減退、糖尿病，我們發現肥胖低通氣綜合征合并出現內分泌疾病中最常見的糖尿病，其次是出現甲狀腺功能的減退，我們發現脂肪肝是OHS影響消化系統中最容易出現的合并癥，肝酶學異常（41.7%），OHS可導致神經系統腦出血、腦梗塞、癡呆等一系列的并發癥。[6]有研究表明OHS患者肺總量比單純肥胖者少20%，最大通氣量低40%，吸氣肌肌力減少40%[7]，OHS是一種多病因引起的復雜的不能呼吸和不愿呼吸的疾病，不能呼吸是因為胸壁和呼吸肌異常；不愿呼吸是因為呼吸驅動調節能力下降。其中代謝功能紊亂、肥胖引起的呼吸中樞功能異常和呼吸肌功能異常在OHS的發病機制中尤為重要。其次，OHS與心臟病的相關性比較強，在臨床上，通?？杀憩F為冠心病、肺心病、心衰、心律失常等。經過證實，在OHS患者中，其中冠心病發生率最高，為59.9%。國外研究表明未經治療的OHS患者心肌梗死和腦卒中的危險和病死率明顯增加[8]。肥胖與OHS之間的密切聯系，已得到公眾的普遍認可。體質量大于或等于理想體質量的120%就稱為肥胖。本研究按體質量指數分為肥胖組、I度肥胖組和II度肥胖組，比較肥胖與OHS嚴重程度的關系。因為OHS與上氣道解剖異常的關系密切，本研究中也表明五官科檢查異常者所占合并癥中的比率較高，為排除此項混雜因素，我們作統計學時排除了五官科檢查異常的肥胖者16例（其中I度肥胖者6例，II度肥胖者10例）。103例OSAHS患者PSG的監測結果發現，隨著體質量的增加，體質量指數的升高，患者最長呼吸暫停時間延長，低通氣指數升高，紊亂指數升高，氧減飽和度下降，PaO2下降，PaCO2升高。三組中差異有顯著性。作線性相關分析也表明肥胖能加重OHS的發生、發展。其中肥胖與AHI相關系數R0.41與TRE為0.42，相應的最低氧R分別為-0.40和-0.43。3組中睡眠效率、覺醒次數并沒有差異，但OHS患者的睡眠效率遠＜90%，表明夜間睡眠質量下降。OHS的夜間高碳酸血癥，在發病機制上具有重要作用。這顯然與白天精神差和注意力不集中、嗜睡密切相關。大量臨床及流行病學資料證實肥胖為導致OHS的重要危險因子之一[9]。國外有學者對720名受試者發生OHS的危險因素進行逐步多元回歸分析發現，即使將患者嚴重OHS（呼吸紊亂指數：每小時＜60次）的受試者剔除，肥胖（以身高體質量指數表示）仍為預測呼吸紊亂指數的最重要因子，其預測能力比性別大一倍，比年齡大4倍[10]。肥胖是由遺傳和環境因素共同作用引起的體質量增加、脂肪積聚過多所致的慢性代謝性疾病，是引起高血壓、2型糖尿病和OSAHS的重要誘因和共同的病理基礎。OHS的肥胖，尤其是頸部肥胖的患者，上呼吸道脂肪組織增厚，尤其是口咽部脂肪浸潤和頸部脂肪過度沉積可使上氣道狹窄。國外核磁共振研究發現肥胖患者在氣道口咽部腭水平的側后壁及膜下區、咽前區有大量脂肪沉積。增大的頸圍及大量的脂肪沉積可以改變上氣道的性能，且脂肪比肌肉彈性差，表現功能性上呼吸道狹窄。使睡眠時上氣道容易陷閉[11]。胸腹部脂肪的堆積可使肺容量減少，肥胖患者腹部容積增大，抬高膈肌和增加胸壁重量，脂肪組織在膈肌和肋間肌的異常分布，減弱了呼吸肌的強度，說明呼吸肌強度減弱，和容易疲勞過度是OHS發病的重要原因。低氧血癥和高碳酸血癥等一系列病理生理變化。肥胖性OHS的和患者肺呼吸的彈性阻力增大，同時中樞性呼吸驅動減少。肥胖不僅會影響人在睡眠下的呼吸功能，大約5%～10%肥胖者還會出現白天通氣不足OHS患者的最主要病理生理變化是低氧血癥和高碳酸血癥等。同時隨著AHI增加，而血氧飽和度在夜間會出現明顯的下降，低氧血癥會進一步的加重，而引起交感神經的興奮和血管的緊張素升高以及血壓的波動，這些均增加呼吸抑制作用[12]。OHS患者的呼吸控制異常，表現在呼吸中樞對低氧血癥和高碳酸血癥反應遲鈍，當呼吸功耗增加到機體無法耐受時，機體趨向于減少通氣量和增加對血二氧化碳的耐受性，這樣的改變將導致呼吸中樞提高對血二氧化碳的閾值，導致中樞呼吸驅動調節的異常。與單純肥胖比較，OHS患者頻率常增加25%，這種呼吸模式的改變可能與患者中樞調節異常有關，在肥胖者當中有5%～10%的人白天會出現通氣不足，同時還會影響人在睡眠當中的呼吸功能持續氣道正壓通氣治療（CPAP）及雙水平氣道正壓治療（Bipap）是OHS的首選治療[13]，呼吸機治療可以有效解除夜間睡眠時的氣道閉陷，改善OHS患者肺泡通氣不足，改善肺順應性，并擴張上氣道，減輕呼吸肌疲勞，通過解除夜間呼吸窒息和睡眠片斷增強中樞驅動調節，使OHS患者清醒時的PaCO2恢復正常。改善高碳酸血癥通氣應答反應，有效治療由于OHS導致的失代償性呼吸性酸中毒，有效逆轉酸中毒導致達到神經系統癥狀和高碳酸血癥性酸中毒。在此基礎上一定要患者加強對此疾病的認識，增強治療的信心，除有效的無創呼吸機治療外，適當體育鍛煉，正確的生活方式，飲食習慣，戒煙、戒酒，體質量的減輕尤為重要的，根據相關報道顯示體質量減輕會影響患者睡眠從而造成OHS患者睡眠的呼吸紊亂；同時在低氧血癥、睡眠片斷化及白天嗜睡癥狀均有不同程度的改善?；仡櫺匝芯考傲餍胁W調查表明，有效地治療OHS，可延長患者生命。因此無創通氣治療和減肥是緩解和治療OHS的簡單安全有效的方法，可以減少并發癥的發生率，隨著人們對肥胖、以及OHS的了解，早期識別、干預、將大大改善OHS的預后，提高患者的生活質量。

表2 肥胖與其他因素的相關性

[1]Burwell CS,Robin ED,Whaley RO,et al.Extreme obestity with alveolar hypoventilation:a pickwixkian syndrome[J].Am J Med,1956,21(7):811-818.

[2]Tarasiuk A,Reuveni H.Obstructive sleep apnea syndrome;The diagnostic strategy dilemma[J].Isr Med Assoc J,2004,6(11):686-690.

[3]World Health Organization.Obstructy:Preventing and Managing the Global Epidemic[R].Geneva:WHO,1998.

[4]黃席珍.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與心血管疾病[J].中華老年醫學雜志,2002,21(1):10-12.

[5]Robinson G,Stradling JR,Obstructive sleep apnea/hypopnoea syndrome and hypertension[J].Thorax,2004,59(12):1089-1094.

[6]Tarasiuk A,Reuveni H.Obstructive sleep apnea syndrome;The diagnostic strategy dilemma[J].Isr Med Assoc J,2004,6(11):686-690.

[7]Sallivan CE,Crunstein RR,Murrone O,et al[M]//In:Cuileminawitc ed.OSAS:Clinical Research and Treatment.New York:Raven Press Ltd,1990:49-69.

[8]Orr WC.Sleep related breathing disorders.An update[J].Chest,1983,84(3):475-480.

[9]Tarasiuk A,Reuveni H.Obstructive sleep apnea syndrome;The diagnostic strategy dilemma[J].Isr Med Assoc J,2004,6(11):686-690.

[10]Zuberi NA,Rekab K,Nguyen HV.Sleep apnea avoidance pillow effects on obstructive sleep apnea syndrome and snoring[J].Sleep Breath,2004,8(4):201-207.

[11]葉京英,韓德民,張永杰,等.阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征患者上氣道的形態學研究[J].中華耳鼻喉科雜志,2000,35(2):278-281.

[12]Hla KM,Young TB,Bidwell T,et al. sleep apnea and hypertension;apopulation-based study[J].Ann inter Med,1994,120*(5):3 82-388.

[13]Lin C C.Effect of nasal CPAP on ventiator drive in nomocapnic and hy percapinic patients with obstructive sleep apnoea syndrome[J].Eur Respir J,1994,7(11):2005-2010.