右美托咪定用于婦科腹腔鏡手術的臨床分析

黃穗萍 黃曉雷 齊曉非

右美托咪定用于婦科腹腔鏡手術的臨床分析

黃穗萍①黃曉雷①齊曉非①

目的：觀察右美托咪定在婦科腹腔鏡手術中的鎮靜效果及安全性。方法：ASAⅠ或Ⅱ級擇期行婦科腹腔鏡手術患者60例，隨機分為右美托咪定組(觀察組)和生理鹽水組(對照組)。觀察組和對照組于麻醉誘導氣管插管前10 min分別靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg和生理鹽水。應用Ramsay鎮靜評分和腦電雙頻指數(BIS)對兩組患者術中鎮靜效果進行觀察，觀察麻醉期間患者血流動力學指標的變化，記錄術后患者麻醉恢復情況。結果：麻醉誘導時，兩組血流動力學都有一定抑制，術中、術后觀察組血流動力學穩定情況均較對照組明顯；觀察組鎮痛效果和術后麻醉恢復情況均較對照組理想；觀察組不良反應發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論：右美托咪定使婦科腹腔鏡手術患者的血流動力學更穩定，鎮痛效果更強，術后恢復更快，不良反應更少。

婦科腹腔鏡手術； 右美托咪定； 血流動力學； 鎮痛

近年來，隨著內鏡技術的發展以及醫療水平的提高，婦科腹腔鏡手術因對患者損傷小、并發癥少、術后恢復快等優點已逐漸應用于臨床，但手術可引起強烈的應激反應，嚴重影響患者快速恢復，因此合理選擇全麻藥物促進術后恢復，抑制手術引起的應激反應是臨床麻醉中的一個重要課題[1]。右美托咪啶為新型高選擇性α-2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜催眠作用，還具有鎮痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質。右美托咪啶在國內應用處于起步階段，因此還缺乏對此藥的臨床研究[2]。本研究旨在觀察右美托咪定對婦科腹腔鏡患者圍術期的血流動力學指標及疼痛VAS評分的影響，以評估其鎮靜效果，及其用于婦科腹腔鏡手術麻醉中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年10月-2012年2月筆者所在醫院收治的ASAⅠ或Ⅱ級擇期行婦科腔鏡手術患者60例，年齡28~57歲，平均年齡(41.9±13.4)歲，體重46~67 kg，平均體重(58.2±11.3)kg。術前無嚴重心、肺、肝、腎功能不全，無神經肌肉病變、電解質紊亂。排除嚴重心肺功能障礙、既往有高血壓、冠心病、糖尿病等病史，麻醉藥過敏史及鎮痛藥、鎮靜藥成癮史以及中樞神經系統疾患等病史。所有病例依據不同麻醉方式隨機分為觀察組和對照組各30例，兩組年齡、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采用靜脈吸入復合全麻，麻醉前不予以術前用藥。入手術室后，平臥位，常規測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度及腦電雙頻指數，建立靜脈通路。麻醉誘導：靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg以及順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管成功后接麻醉行機械通氣，潮氣量8~10 ml/kg，呼吸頻率為10~12次/min，吸呼比為1:2。麻醉維持：術中持續泵注丙泊酚2~3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，持續吸入1%~2%七氟醚，維持吸入氧流量1 L/min，PETCO2為30 mm Hg~40 mm Hg。體位采用截石位，頭低15°，氣腹壓力維持在12 mm Hg~15 mm Hg。觀察組患者于氣管插管誘導前10 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg(用生理鹽水稀釋至4 μg/ml)，泵注時間為10 min。術中持續靜脈泵注0.4 μg/(kg·h)維持；對照組用同樣方法靜脈泵注生理鹽水10 ml。停氣腹前停止七氟醚吸入，術畢停止輸注丙泊酚、瑞芬太尼，待患者呼吸恢復后拔除氣管內插管。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者分別在給藥前(T0)、給藥后10 min(T1)、氣腹時(T2)、氣腹后15 min(T3)以及30 min(T4)測定收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、鎮靜分級(Ramsay)和疼痛強度數字評分(BIS)；記錄術后恢復情況(包括拔管時間、呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、定向力恢復時間以及術后住院時間)，同時記錄不良反應。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量數據以(±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)比較 對照組T1時SBP、DBP、HR顯著低于氣腹前，而在T2~T4時SBP、DBP、HR顯著高于氣腹前，比較差異有統計學意義(P<0.05)；與入室時比較，觀察組SBP、DBP、HR在各時間點無顯著變化(P>0.05)，且在T2~T4時的SBP、DBP、HR顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時點SBP、DBP和HR變化(±s)

表1 兩組不同時點SBP、DBP和HR變化(±s)

*與入室時比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.05

觀察指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 SBP(mm Hg)觀察組 118±17 115±15△116±16△120±18△124±19△對照組 114±16 102±13*134±19*145±21*148±20* DBP(mm Hg)觀察組 81±12 78±10△ 79±12△ 82±11△ 83±12△對照組 79±13 68±13* 89±13* 97±16*105±15* HR(次/min)觀察組 83±16 77±14△ 81±15△ 85±16△ 86±14△對照組 80±15 66±13* 92±16*102±18*107±19*

2.2 兩組患者鎮痛效果比較 T1~T4時觀察組BIS評分顯著低于T0(P<0.05)，也顯著低于同時點對照組；T1~T4時觀察組Ramsay鎮靜分級顯著低于T0(P<0.05)，也顯著低于同時點對照組，且隨時間逐漸降低。見表2。

表2 兩組不同時點BIS評分和Ramsay分級變化(±s)

表2 兩組不同時點BIS評分和Ramsay分級變化(±s)

*與對照組比較，P<0.05；△與T0比較，P<0.05

觀察指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 BIS疼痛 觀察組 90±5 76±12*△60±15*△70±13*△ 81±11*△強度評分 對照組 92±7 83±8△ 73±14△ 80±12△ 93±12 Ramsay 觀察組 2.1±0.3 2.9±0.4*△3.8±0.6*△3.1±0.5*△2.4±0.4*△鎮靜分級 對照組 2.3±0.4 3.6±0.5△4.5±0.8△4.1±0.8△2.9±0.5△

2.3 兩組患者術后恢復時間比較 觀察組呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間以及術后住院時間均明顯短于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復時間比較(±s)

表3 兩組患者術后恢復時間比較(±s)

*與對照組比較，P<0.05

組別 拔管時間(min)呼吸恢復時間(min)呼喚睜眼時間(min)定向力恢復時間(min)住院時間(d)觀察組 14.2±5.9*3.9±0.6* 11.2±3.6*15.4±4.7* 4.1±0.8*對照組 10.4±3.6 5.7±1.1 16.9±4.8 20.9±9.6 6.6±0.5

2.4 兩組術后不良反應比較 觀察組出現2例心動過緩(心率低于55次/min)，予以阿托品0.5 mg靜脈推注后緩解；1例出現術中血壓低于基礎值的30%，予以麻黃堿靜推后緩解；1例出現惡心嘔吐，未經特殊處理自行恢復。對照組出現躁動2例，惡心嘔吐2例，延遲性呼吸抑制2例，頭暈目眩1例，血壓低2例。觀察組不良反應發生率為13.33%，顯著高于對照組30%，兩組比較差異具有統計學意義( 字2=3.45，P<0.05)。

3 討論

隨著內鏡技術的提高以及醫療器械的發展，腹腔鏡技術由于具有切口小、損傷少、恢復快、復發率低等優點，越來越多地用于婦科患者的手術操作。腹腔鏡手術不僅減少了患者的痛苦，同時符合女性生理和心理上的美學觀。婦科腔鏡手術要求麻醉誘導迅速、鎮靜充分完善、麻醉恢復快速以及保證圍術期患者的血流動力學平穩，這就要求必須謹慎、合理地選擇麻醉藥物。

可樂定在臨床麻醉中的鎮靜、鎮痛已得到廣泛肯定，然而由于非選擇性的α-2受體激動作用，在臨床上的使用受到限制[3]。右美托咪啶為新型高選擇性α-2腎上腺素能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜催眠作用，還具有鎮痛、抑制交感活性、無呼吸抑制等藥理性質。1999年美國FDA批準將其用于重癥監護病房的鎮靜。在圍術期“規定范圍之外”的應用表明，右美托咪啶還具有穩定血流動力學、抑制應激反應、減少麻醉劑及阿片類藥物的用量和抗寒顫等作用。其鎮痛作用主要體現：(1)作用于神經節突觸前膜上的α-2腎上腺能受體，通過負反饋機制，抑制節前神經細胞腎上腺素的釋放，避免節后交感神經的興奮。(2)激活神經節突觸后膜上α-2腎上腺能受體，引起節后交感神經細胞膜的超極化，抑制節后交感神經釋放去甲腎上腺素，降低交感神經活性，從而產生鎮靜鎮痛及緩解焦慮的作用，引起血壓下降和心率減慢[4-5]。

本研究顯示，對照組在T1時SBP、DBP、HR顯著低于氣腹前，在T2~T4時SBP、DBP、HR顯著高于氣腹前，比較差異有統計學意義(P<0.05)，而觀察組無顯著變化，表明右美托咪啶可有效抑制人工氣腹反應，減少兒茶酚胺釋放，減少血流動力學波動，維持循環穩定。BIS可以準確地反映意識狀態的變化，BIS值與鎮靜水平有良好的負相關性，能實時、客觀地反映婦科腔鏡手術患者的鎮靜水平。本研究顯示，T1~T4時觀察組BIS評分顯著低于T0，也顯著低于同時點對照組，說明輔助應用右美托咪定能達到滿意的術中鎮靜效果，并且不會產生呼吸抑制[6]。通過Ramsay鎮靜評分觀察到，對照組患者術后早期即可“清醒”地要求鎮痛，而觀察組患者術后30 min內明顯嗜睡，很少主動報告不適感，這可能與右美托咪定激動腦干藍斑核內α2A-AR受體產生的鎮靜-催眠作用有關[7]。對麻醉恢復過程的觀察結果顯示，觀察組術畢呼吸恢復時間、呼喚睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間以及術后住院時間均明顯短于對照組，提示觀察組圍術期的麻醉質量、恢復質量優于對照組，這可能與右美托咪定的鎮痛持續時間長、呼吸抑制時間短、代謝快等藥效及藥代動力學特點有關[4]。

右美托咪定的應用可降低術后惡心嘔吐等的發生率，而心動過緩是右美托咪啶常見的副作用，曾有右美托咪啶鎮靜的患者出現心跳驟停的病例報道，這可能與患者的基礎疾病以及過量的右美托咪啶抑制了心臟竇房結相關。

綜上所述，右美托咪定作為婦科腔鏡手術麻醉的輔助用藥，可以在提供滿意鎮靜的同時，使血流動力學更加平穩，患者的蘇醒更加舒適。但右美托咪定可導致心動過緩和低血壓等，在臨床實踐中應及時采取措施緩解。

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[7] Panzer O，Moitra V，Sladen R N.Pharmacology of sedativeanalgesic agents:dexmedetomidine，remifentanil，ketamine，volatile anesthetics，and the role of peripheral muantagonists[J].Crit Care Clin，2009，25(3):451-469．

Clinical Analysis on the Effect of Dexmedetomidine on Patients Undergoing Gynecological Laparoscopy

/HUANG Sui-ping，HUANG Xiao-lei，QI Xiao-fei.

Objective:To investigate the sedative effects and safety of dexmedetomidine in patients undergoing gynecological laparoscopy. Method:Sixty patients of ASA gradeⅠorⅡ，scheduled for gynecological laparoscopy，were randomly assigned into two groups:observation group(n=30)，and control group(n=30).Observation group and control group

0.5 μg/kg dexmedetomidine and normal saline，respectively，ten minutes before Narcotic induction tracheal intubation through intravenous infusion.Changes of hemodynamic parameters during anesthesia were observed，and recovery were recorded.Result:During induction of anesthesia，two groups had certain inhibition on hemodynamics;the hemodynamic stabilization in observation group are more obvious than those in control group during intraoperative，postoperative time;analgesia effect and postoperative recovery of observation group were better than those of the control group;while the incidence of adverse reactions in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05).Conclusion:The treatment of gynaecological laparoscopic by dexmedetomidine has hemodynamic stability，analgesic effect is stronger，faster postoperative recovery，and less adverse reactions.

Gynecological laparoscopy; Dexmedetomidine; Hemodynamics; Analgesia

Shenzhen Anesthesiology Maternity and Child Care Center，Shenzhen 518028，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):016-018

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.008

①廣東省深圳市婦幼保健院 廣東 深圳 518028

黃穗萍

2012-05-05) (本文編輯：李靜)