三維適形放療聯合替吉奧治療42例局部復發直腸癌的臨床觀察

翁成蔭 劉國龍 關明媚 李寶秀 伍勇 曹小飛

外科手術治療是直腸癌根治的主要手段，直腸癌經單純根治手術治療后有較高的復發率，文獻報道在25%～30%左右，其中T3或T4期患者的術后復發率高達45%～65%［1］。目前采用放療和化療在內的綜合治療已成為治療局部復發直腸癌的重要方法，但是聯合不同的化療藥物，對于在毒副反應可耐受范圍提高療效是重要的研究課題，對于這些問題目前很多報道。為此，我科應用三維適形放療聯合替吉奧化療治療局部復發直腸癌，并進行近期療效觀察，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2008年7月1日至2011年6月30日期間，我院共收治了不能手術或拒絕手術的42例局部復發直腸癌患者，所有患者均有病理學證實，其中男28例，女14例。年齡47～78歲，中位年齡58歲。KPS評分 ≥70分，所有患者無遠處轉移，肝腎功能、心電圖、血常規均正常，既往未接受過盆腔放療。

1.2 治療方法 所有患者均接受3周期同期放化療治療，即在放療開始的第1天同時開始接受全身化療。

1.2.1 放射治療 三維適形放療技術(32 dimensional conformal radiationtherapy，3 dCRT)設體表標記后CT定位掃描(5 mm無間隔)，將定位CT重建圖像輸入三維治療計劃系統，采用三維適形治療計劃系統設計放射治療計劃。靶區定義:按照國際輻射單位和測量委員會規定標準定義。腫瘤區(GTV):根據增強 CT掃描顯示的腫區 (包括原發灶和腫大淋巴結);臨床靶區1(CTV1):在GTV基礎上外擴1 cm;臨床靶區2(CTV2):包括 GT V及直腸周圍系膜區、骶前區、髂內血管周圍淋巴引流區及骶3上緣以上的髂外和部分髂總血管周圍的淋巴引流區。照射劑量要求:95%的等劑量線包繞95%的靶體積。照射劑量:CT V1:DT64～66 Gy/32～33 F，CTV2:DT46～50 Gy/23～25 F。計劃靶區(PTV)有 CTV外放1～1.5 cm。采用多頁光柵技術，用4～6個野進行三維適形放療。分割劑量2 Gy，5次/周，采用醫科達直線加速器6 mV2 X線。

1.2.2 化學治療同期接受替吉奧口服化療，(40～60)mg/(m2·d)，2次/d，連服3周，休1周，共2周期。放療結束后1個月復查腹盆腔CT以評價近期療效，在治療過程中每周對患者治療相關的毒副反應、局部疼痛癥狀及患者的全身狀況加以評估記錄。

1.3 評價標準 腫瘤的近期療效根據 REC IST對實體瘤的療效評價標準進行評價;患者的全身情況采用KPS的標準進行評分，治療前后 KPS值增加10分以上 (包括10分)為好轉，降低10分以上(包括10分)為惡化，之間為無變化;不良反應按WHO標準分為0～Ⅳ級。放化療期間每周查血常規1次，每周期化療前后查肝腎功，心電圖。療程結束后每1個月隨訪1次，復查血生化、CT、MRI、B超、胸片等觀察腫瘤局部控制和遠處轉移情況。全組患者完成該階段治療后，根據個體情況繼續進行后繼的手術、化療或者支持治療。

1.4 統計學方法 用SPSS 17.0統計軟件分析;疼痛采用口述法加以評估，級別下降≥1級為緩解，增加≥1級為加劇，之間為無變化。

2 結果

2.1 治療依從性 42例患者在治療過程出現的毒副反應經過補液支持及對癥處理后均可恢復或好轉，全部順利完成整個治療療程，并收集了完整的臨床資料進行相關評估。

2.2 近期療效 治療結束后的近期療效評價:完全緩解(CR)4例(9.5%)，部分緩解 (PR)25例 (59.5%)，穩定(SD)7例 (16.7%)，進展 PD 0例 (0%)，總有效率 (CR+PR)69%。治療后患者的一般情況:好轉32例 (76.2%)，無變化8例 (19%)，惡化2例 (4.8%)。整組患者中有15例具有明顯的骶尾部疼痛癥狀，治療結束后15例患者的局部疼痛癥狀均有明顯緩解，其疼痛緩解率為×100%。

2.3 治療相關的毒副反應 本觀察組主要毒副反應為中性粒細胞減少、消化道反應、及末梢神經毒性，以Ⅰ～Ⅱ度為主，Ⅲ～Ⅳ度少見。僅出現2例Ⅳ中性粒細胞減少，經過處理后恢復正常治療.全組中性粒細胞減少發生率為66.7%，惡心嘔吐發生率為45.2%，腹瀉發生率為28.6%，末梢神經毒性發生率為26.2%?？谇粷?、肝腎功能損害、靜脈炎、皮疹、脫發等發生率很低。詳見表1。

表1 全組患者治療相關的毒副反應(例，%)

3 討論

直腸癌是常見的惡性腫瘤，以外科手術為主的綜合治療已成為治療標準，放療、化療以及生物靶向治療在中晚期腫瘤發揮越來越重要作用。目前采用放療和化療在內的綜合治療已成為提高局部晚期直腸癌的重要方法。直腸癌經單純根治手術治療后有較高的復發率，文獻報道在25%～30%左右，其中13或T4期患者的術后復發率高達45%～65%［1］，而局部復發致死約占5年死亡患者的50%［2］。對于術后復發的直腸癌，放療不失為一種大多數患者能接受的主要治療手段。但由于首次手術使復發病灶內腫瘤乏氧細胞增多，會使放療對復發病灶的治療作用降低。因此，采取積極的放化綜合治療模式，才有可能取得更滿意的效果。但是聯合不同的化療藥物，對于在毒副反應可耐受范圍提高療效是重要的研究內容。替吉奧膠囊是新一代氟尿嘧啶類藥物，以替加氟為藥物主體，加入生化調節劑吉美嘧啶、奧替拉西鉀組成的復方制劑。在體內轉化為5-Fu而發揮其抗腫瘤活性，在腫瘤組織內維持較高濃度，口服吸收好，具有良好的生物利用度，化療指數為5-Fu的2倍，毒性僅為5-Fu的1/7～1/4。吉美嘧啶增強了抗腫瘤作用，有助于長時間維持血漿中和腫瘤組織中5-Fu的有效濃度，取得與5-Fu持續靜脈輸注類似的療效。奧替拉西鉀主要對消化道內分布的乳清酸磷酸核糖轉移酶有選擇性拮抗作用，降低5-Fu的消化道毒性。替吉奧膠囊給藥方便，口服依然有良好的生物利用度，安全性好，可減少深靜脈置管引發的血栓風險，提高患者的生活質量［3］。目前放療設備發展迅速，作為精確放療的3 dCRT也已在臨床上廣泛應用。三維適形放療是具有高度精確性和可重復性的精確放療，將射線精確集中病灶，周圍正常組織和器官僅受到可以耐受的小劑量照射，而病灶可得到根治量的照射，提高了局部控制率，減少了正常組織并發癥，臨床結果證實了三維適形放療較常規二維放療具有優越性［4，5］，3 dCRT的應用可進一步提高同期放化療的療效以及治療依從性。

本組采用三維適形放療聯合替吉奧口服化療治療局部復發直腸癌患者近期療效好，近期總有效率 (CR+PR)達69%，與國內劉欣紅等［6］報道的70%總有效率相近。該方案的治療依從性高，無患者因無法耐受的毒副反應而終止治療。三維適形放療結合替吉奧口服化療治療局部復發直腸癌的相關毒副反應主要表現為中性粒細胞的減少、惡心嘔吐反應、腹瀉、本組患者中性粒細胞的減少、惡心嘔吐反應、腹瀉發生率分別為15.8%、15.8%和7.9%，與國內外多個臨床試驗結果相似［7，8］。

替吉奧口服化療是目前對結直腸癌比較有效的化療藥物，可以殺滅亞臨床轉移灶，治療局部復發和遠處轉移，同時對放療有協同和增敏的作用，不良反應可耐受，且給藥方便。三維適形放療結合替吉奧化療可進一步提高局部復發直腸癌近期療效，其治療毒副作用可耐受，安全性好，是一種有效的臨床治療方法，可供臨床選擇應用。

［1］Quirke P，Steele R，Monson J，et al.Effect of the p lane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer:a prospective study using data from the MRC CR07 and NCI C2 CTG C016 randomised clinical trial.Lancet，2009，373(9666):821-827.

［2］Temple WJ，Saettler EB.Locally recurrent rectal cancer:role of composite resection of extensive pelvic tumors witll strategies for minimizing risk of recurrence.Surg Oncol，2000，73:47-58.

［3］馬培奇.抗腫瘤新藥替吉奧鉀研究進展.中國醫藥導刊，2007，9(6):499-502.

［4］胡逸民.腫瘤放射治療技術.北京 北京醫科大學 中國協和醫科大學出版社，1999:98.

［5］BelA Herk MV Lebesque TV.Target margins for random geometrical treament uncertainties in conformal radiotherapy.Med Phys，1996，23:1537.

［6］劉欣紅，李為路.三維適形放療同步替吉奧化療治療術后復發直腸癌的療效觀察.中華腫瘤雜志，2011，33(4):299-301.

［7］劉宏宇.化療配合三維適形放療治療晚期直腸癌近期觀察.中國醫藥導報，2008，5(25):49-51.

［8］朱雅群，張軍寧，王彬，等.三維適形放療聯合卡培他濱治療局部晚期(不可手術)直腸癌.蘇州大學學報(醫學版).2010，30(1):121-122.