腸梗阻導管減壓后行腸內營養治療梗阻性左半結直腸癌

蔣邦好 謝志榮 梁偉雄

梗阻性左結直腸癌是普外科的常見急腹癥，傳統的治療方法急診行結腸造瘺，分期手術。近些年來，國內外有學者將經肛型腸梗阻導管用于治療癌性結直腸梗阻，效果良好。2009年6月至2011年9月，我院對24例梗阻性左結直腸癌患者實施經肛門置入腸梗阻導管減壓，

減壓成功后給予腸內營養，避免了急診手術，行腸道準備后，大部分患者有條件實施一期切除吻合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年9月，我院對24例梗阻性左結直腸癌患者實施經肛門置入腸梗阻導管，其中男15例，女9例，年齡37～81歲，中位數62歲，1例為降結腸癌，11例為乙狀結腸癌，12例為直腸癌。

1.2 置管方法 選擇CLINY經肛插入型腸梗阻導管(直徑7.3 mm，長度120 cm，Create公司)，經腸鏡放置導絲，在X線透視下經鉗道沿導絲插入擴張器，通過狹窄部位，將導絲及擴張器保持原位，退出腸鏡，沿擴張器將腸梗阻導管插入，使氣囊部分通過狹窄部，向氣囊注人30～45 ml蒸餾水。氣囊擴張后，確認氣囊確實擴張于狹窄部(減壓導管無法撥出)，將Y腔接頭單腔接到減壓導管接口上。Y腔接頭進口端注入300 ml溫鹽水，Y腔接頭引流端接負壓吸引器，盡可能對膨脹的腸管進行減壓。

1.3 減壓的實施 置管后24 h內2～3 h沖洗一次，每次經導管注入溫鹽水500～800 ml+液狀石蠟100 ml，夾閉導管30 min后放開，間斷接負壓吸引，負壓控制在0.02～0.04 kpa。為促進糞水排出，囑患者翻身更換體位，按摩腹部。發生堵管時，可用50 ml注射器抽取生理鹽水注入導管后再抽吸。

1.4 腸內營養 經鼻腸管進行腸內營養，減壓成功后分次注入生理鹽水500 ml，患者耐受好則第2天可開始腸營養，先予百普力(華瑞公司產品)500 ml，經微泵按60 ml/h滴入，第3天之后可予能全力(紐迪亞公司產品)1000 ml～1500 ml，在腸內營養的過程中繼續間斷沖洗導管，行腸內營養5～7 d后實施一期手術。

1.5 觀察指標 置管后第24 h、48 h腸梗阻緩解率、凈引流量(引出量-沖洗量)。檢測入院時、術前1 h的血紅蛋白、血清白蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白。

1.6 統計學方法 計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸梗阻緩解情況 24例患者中18例成功放置導管，有15例梗阻癥狀明顯緩解，經術前準備后行一期手術，另外9例梗阻未能緩解行急診造瘺術。置管后第24、48 h腸梗阻緩解率、凈引流量見表1。

表1 置管后腸梗阻緩解率、引流量的變化

2.2 營養指標對比 患者入院時有輕到中度的貧血，血清白蛋白、轉鐵蛋白普遍偏低，經置管減壓并成功實施腸內營養后，至術前1 h各項營養指標對比均有顯著改善，具體見表2。

表2 入院時、術前1 h營養指標的變化(g/L)

3 討論

結直腸癌是高發的惡性腫瘤，新發病例中大約7%～28%的患者以腸梗阻作為首發癥狀［1］，左結直腸是癌性梗阻最常發生的部位，傳統的治療方法是分期手術。80年代后，由于手術技術的進步、強效抗菌素的應用以及術中結腸灌洗技術的出現，有外科醫生嘗試行一期切除吻合治療結直腸癌合并急性梗阻，但效果尚不能令人滿意［2］。腸梗阻導管用于腸梗阻減壓是目前國際上的一個研究熱點，國內近幾年在一些大醫院有開展這項新技術，復旦大學的徐美東、許劍民等報道術前放置腸梗阻導管能夠有效緩解梗阻性結腸直腸癌患者的梗阻癥狀，經腸道準備患者均可行一期切除吻合，避免行結腸造瘺，還有一些小樣本病例報道也顯示其優越性［3-5］，但都沒有關注到營養支持治療。本研究結果顯示，置管減壓有較高的成功率，實驗組24例患者有18例成功放置腸梗阻導管，并成功實施腸內營養，收到良好的效果。

結直腸癌患者大多數合并有不同程度的營養不良，而發展到梗阻的患者出現營養不良的機會更高，同時由于腹脹嘔吐而同時合并低鈉、鈉鉀、脫水。梗阻性左結直腸癌患者由于梗阻的存在不能進食，因此不能進行腸內營養。經肛型腸梗阻導管的應用能緩解癌性梗阻患者梗阻癥狀，小腸吸收功能得以恢復，使腸內營養支持成為可能。臨床研究表明，只要腸道有功能，腸內營養就優于腸外營養［6，7］。腸內營養的優點是多方面的，能維持和改善腸黏膜屏障功能，促進免疫功能，降低術后并發癥等等。本實驗采用術前腸梗阻導管減壓與術前腸內營養支持治療相結合的方法，對梗阻性左半結腸直腸癌進行較充分的術前準備。實驗組對15例成功放置導管的患者實施了腸內營養，入院后經過5～7 d的腸內營養支持，患者血紅蛋白、血清白蛋白等營養指標有顯著改善。

我們進一步探索了癌性梗阻減壓成功后實施腸內營養的方法，置管24 h后超過一半的患者腸梗阻癥狀基本緩解，特別是糞便呈糊狀，腸氣多的患者，腹痛、腹脹在很短的時間內解除。置管后48 h是開始腸內營養的合理時間，大部分患者梗阻得以緩解，腸壁水腫減輕，小腸消化吸收功能開始恢復。我們采取先精后粗、先慢后快、先少后多的原則，先予百普力，無需消化可直接吸收。給予腸內營養加速腸蠕動，能促進腸道清潔［8］，有利于梗阻解除后實施一期手術。

本實驗證明，梗阻性左半結直腸癌經肛門置入腸梗阻導管減壓成功后實施腸內營養是可行的，經過5～7 d的腸內營養支持治療，可以改善患者的營養狀況，為一期手術及減少術后并發癥創造了條件。

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［2］李衍森，所榮增，甘建琛.結直腸癌并發腸梗阻的外科治療.天津醫科大學學報，2011，17(3):305-307.

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［4］Xu M，Zhong Y，Yao L，et al.Endoscopic decompression using a transanal drainage tube for acute obstruction of the rectum and left colon as a bridge to curative surgery.Colorectal Dis，2009，11(4):405-409.

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［6］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:376.

［7］黎介壽.腸內營養-外科臨床營養支持的首選途徑.中國實用外科雜志，2003，23(2):67-68.

［8］孫哲，董大海.腸內營養劑在結直腸癌術前腸道準備中的應用.結直腸肛門外科，2008，14(2):88-90.