不同劑量舒芬太尼復合左旋布比卡因腰-硬聯合麻醉用于分娩鎮痛效果比較

曾華北 張瑞麗 陳艷萍 朱茜希 婁春燕 孫敏 李麗 周坤坤

腰-硬聯合麻醉具有起效快，神經阻滯完善，可持續給藥等優點。舒芬太尼是一種強效u受體激動藥，用于術后鎮痛和分娩鎮痛有一定優勢[1]。舒芬太尼復合布比卡因應用多見[2]，復合左旋布比卡因的報道鮮見。我院自2008年以來采用蛛網膜下腔注入局麻藥加舒芬太尼用于分娩鎮痛，結果滿意。本研究對蛛網膜下腔注射不同劑量舒芬太尼復合左旋布比卡因的分娩鎮痛效果進行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2011年12月，選擇住院待產和急診入院分娩并要求行分娩鎮痛的初產婦120例，年齡(26±4)歲，體重(57±6)kg，身高(159±5)cm，孕周(39.2±0.8)周。ASAⅠ級，在腰-硬聯合麻醉下進行分娩鎮痛，隨機分為A、B、C三組。產婦家屬在術前均簽署麻醉知情同意書和分娩鎮痛知情同意書。全部產婦均為單胎頭位、無明顯頭盆不稱、無麻醉和產科禁忌證，產程己進入活躍期(產婦宮口已開至3 cm)。

1.2 方法 將舒芬太尼5ug(A組)、7.5ug(B組)、0ug(C組)分別加入左旋布比卡因5 mg中，在產房內實施分娩鎮痛術。常規于L2～3進行硬脊膜外腔穿刺，用25 g筆尖式穿刺針經硬脊膜外刺入蛛網膜下腔，見腦脊液流出時，按組別分別注入混合腰麻用藥3 ml，時間均超過30 s，然后向頭端置入硬膜外導管3 cm。囑產婦平臥，鎮痛起效30 min后，遂將硬膜外導管與PCA泵相連接，產婦實施硬膜外自控鎮痛液中(羅哌卡因)、舒芬太尼50 ug加生理鹽水至100 ml)，PCA劑量為每次3 ml，持續劑量6 ml/h，鎖定時間10 min。產婦宮口將要開全時可暫停PCA，胎兒娩出后再重新開啟PCA泵，并追加PCA劑量1次。產婦離開產房前拔出硬膜外導管，結束分娩鎮痛。

1.3 觀察指標 產房進入產房后，常規檢測BP、胎心率、宮縮強度、每小時的宮頸口大小變化、先露下降情況。鎮痛程度采用VAS評分法，并在鎮痛前即刻、鎮痛后5、10、20和30 min進行VAS評分。運動神經阻滯程度采用改良Bromage評分法進行測定[3]。記錄鎮痛的起效時間(鞘內給藥到VAS評分0～3分的時間)、首次PCA時間(鞘內有效鎮痛時間)、PCA期間舒芬太尼的用量和按壓次數、催產素使用情況、新生兒出生后1、5 min的Apgar評分、分娩結束時產婦的鎮痛有效率以及鎮痛期間發生的不良反應。

表1 三組產婦鎮痛效果、阻滯平面和PCA情況(±s)

表1 三組產婦鎮痛效果、阻滯平面和PCA情況(±s)

組別 例數 鎮痛起效時間(min)最高阻滯平面(T)PCA首次給藥時間(min)PCA用藥量(ml)PCA按壓次數(次)A組 40 4.20±1.18 (8.5±1.1)52.7±8.56 37.6±6.09 2.6±0.7 B組 40 3.70±1.03 (7.5±1.5) 68.05±11.26 35.50±8.19 1.7±0.7 C組 40 6.75±1.48 (10.3±1.3)31.05±8.37 69.35±10.54 5.9±0.9

1.4 統計分析 應用SPSS 13.0軟件包進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以中位數表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗進行分析;計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

三組產婦年齡、身高、體重、宮口擴張程度等一般情況差異無統計學意義。

椎管內注入舒芬太尼后及分娩過程中，三組產婦均未發生BP下降、HR變化和呼吸抑制情況。三組產婦催產素使用率差異無統計學意義，改良Bromage評分均為0分。三組新生兒Apgar評分在出生后1 min時均在8分以上，出生后5 min均在10分，差異無統計學意義。

各組鎮痛效果滿意。與C組比較，A、B組兩組的鎮痛起效時間縮短，最高阻滯平面上移，PCA首次給藥時間延長，有效鎮痛率升高，PCA用藥量和PCA按壓次數減少(P＜0.05)(表1)。

鎮痛后5、10、20、30 min時 A、B 組 VAS評分低于 C組，三組鎮痛后5、10、20、30 min時低于鎮痛前即刻(P＜0.05)(表2)。鎮痛后5、10、20、30 min時 A、B 組鎮痛有效率明顯高于C組(P＜0.05)。

表2 三組產婦各時點VAS評分[分，M(IQR)]

3 討論

蛛網膜下腔注射舒芬太尼在下腹部和下肢手術的推薦劑量范圍在2.5～12.5 ug[4]，蛛網膜下腔注射舒芬太尼10 ug可引起呼吸抑制[5]，而舒芬太尼5、7.5 ug混合低劑量左旋布比卡因蛛網膜下腔阻滯可在取得滿意的麻醉效果同時減輕運動神經阻滯程度。本研究結果表明，鞘內注射5、7.5ug舒芬太尼復合左旋布比卡因5 mg用于分娩鎮痛，其鎮痛有效率和滿意度均優于單純低劑量左旋布比卡因(5 mg)。與A組相比，B組雖然在VAS評分及鎮痛有效率上鎮痛效果更加明顯，但是隨著劑量的增加瘙癢的不良反應也隨之增多，鎮痛平面也顯著提高，且B組有2例胎心率減慢，羊水Ⅱ度渾濁，顯示舒芬太尼在大劑量時對胎心率和胎兒有呼吸抑制作用。提示5ug 舒芬太尼劑量鞘內注射較為安全[6，7]。

本研究中的VAS評分及鎮痛有效率顯示C組的鎮痛效果較差，PCEA用量偏大，但產婦滿意度仍可達90%，表明通過PCA自控硬脊膜外追加鎮痛液仍可達到較好地鎮痛效果。本研究在對分娩鎮痛的產婦進行調查時，發現90% ～95%的產婦對聯合麻醉分娩鎮痛方法比較滿意。與常規未進行分娩鎮痛的臨產婦比較，易于對產婦管理并有利于新生兒分娩。

[1]曲元，吳新民，趙國立，等.規?；置滏偼吹目尚行?中華麻醉學雜志，2003，23:268-271.

[2]賀濤，賀亮，袁向華.不同劑量舒芬太尼復合左旋布比卡因腰-硬聯合麻醉用于分娩鎮痛效果比較.臨床麻醉學雜志，2011，27(3).

[3]Marandola M，Antonucci A，Tellan G，et al.Subarachnoid sufentanil as sole agent vs standard spinal bupivacaine in transurethral resection of the bladder.Minerva Anestesiol，2005，71:83-91.

[4]Gage JC，D'Angelo R，Miller R，et al.Dose dextrose affect analgesia or the side effects of intrathecal sufentanil?AnesthAnalg，1997，85:826-830.

[5]Kehl F，Erfkamp S，Roewer N.Respiratory arrest during caesarean section after intrathecal administration of sufentanil in combination with 0.1%bupivacaine 10 ml.Anaesth Intensive Care，2002，30:698-699.

[6]王懿春，郭曲練，王鍔，等.經尿道前列腺切除術患者鞘內布比卡因混合舒芬太尼麻醉的效果.中華麻醉學雜志，2006，26:568-569.

[7]王懿春，郭曲練，王鍔，等.小劑量舒芬太尼混合布比卡因腰麻在經尿道前列腺切除術中的應用.中南大學學報:醫學版，2006，31:925-928.