應激性血糖升高及超敏C反應蛋白檢測在急性心肌梗死患者中的臨床意義

蔡柳燕 王明臣

應激性高血糖在急性心肌梗死患者中是比較常見的，有報道稱30%～40%的非糖尿病患者在急性心肌梗死后發生應激性血糖升高，且血糖值的高低與急性心肌梗死患者的近期預后有關［1］。人類 C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)是在感染和組織損傷時血漿濃度快速、急劇升高的主要急性期蛋白。在急性心肌梗死患者中經?？梢钥吹綉ば缘母哐桥c高水平的超敏C反應蛋白存在，兩者均對急性心肌梗死患者的疾病嚴重程度及臨床轉歸有重要意義。因此應引起臨床醫務工作者廣泛重視，早期積極判斷高?；颊?，指導對患者進行有效的早期治療，以期改善預后。本文就早期應激性高血糖及超敏C反應蛋白水平在急性心肌梗死患者的臨床意義進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年9月至2011年7月因急性心肌梗死入院的患者127例，其中男84例，女43例，平均年齡(58.2±7.5)歲。所有患者均符合其診斷標準按照美國心臟病學會(ACC)，美國心臟病協會(AHA)專家制定的診斷標準［2］。應激性高血糖診斷標準為既往無糖尿病史，患者入院后2次以上空腹血糖＞7.0 mmol/L(126 mg/dL)或隨機血糖＞11.1 mmol/L(200 mg/dL)［3］。排除患甲亢、庫欣綜合征等內分泌代謝紊亂疾病及患有嚴重的心、肝、腎等重要臟器疾病的患者。兩組患者一般情況(年齡、性別、吸煙史、高血壓史、高血脂、心絞痛史、發病時間等)差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者于入院后立即監測心電圖，檢測血糖值、hs-CRP水平、心肌酶譜、電解質和肝、腎功能，并準確記錄患者的年齡、性別、體重、心臟Killip功能分級等臨床資料。依病情給予冠脈介入治療及硝酸酯類、阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑、低分子肝素等藥物治療。所有患者住院期間均行心電監護及超聲心動圖檢查，記錄冠脈病變情況、左心功能、心律失常及死亡的情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 12.0統計軟件進行數據處理，計量資料以(±s)表示，計數資料用χ2檢驗進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均血糖、hs-CRP、Killip分級比較(見表1):兩組患者平均血糖、hs-CRP、Killip分級相比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者冠脈病變情況比較(見表2):在兩組冠脈病變比較中，血糖升高組的多支病變、非Q波心肌梗死發生率明顯多于血糖正常組，兩者差異具有統計學意義(P＜0.05)，(見表2)。

2.3 兩組并發癥及病死率比較(見表3):兩組患者中，血糖升高組心力衰竭、心律失常及病死率明顯高于血糖正常組，兩組相比具有統計學意義(P＜0.01)。而兩者的梗死后心絞痛、心臟破裂發生率相比，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

表2 兩組患者冠脈病變情況

表3 兩組患者急性心肌梗死并發癥及病死率比較

3 討論

應激性血糖升高是指無糖尿病病史的患者在突然遭受嚴重疾病或創傷等刺激的情況下，體內血糖驟然升高的現象。臨床上非糖尿病AMI患者早期可見血糖升高，這早在1931年已經被認識［4］。急性心肌梗死應激性血糖升高受多種因素的影響，主要原因是心肌梗死時應激刺激引起中樞神經和內分泌反應，反射性地使血中去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質醇分泌增多，促進糖元分解和胰高血糖素分泌，并抑制胰島素分泌，使皮質醇的升糖作用大于胰島素的降糖作用，引起血糖升高［5］。

本研究中，127例急性心肌梗死患者中應激性血糖升高者有65例，占總人數的約51%，與有關報道的發生率相近［6］。急性心肌梗死伴血糖升高時，血糖升高組患者的心律失常發生率、心力衰竭、病死率均較血糖正常組升高，且兩組比較差異有統計學意義。其發病機制可能跟以下因素有關:血糖升高可產生滲透性利尿作用，循環血量下降，左室每搏輸出量隨之減少;高血糖可導致血液黏稠度增高，高凝狀態可使心肌梗死的面積擴大，造成患者發生心源性休克，從而導致心功能衰竭;血糖升高可抑制胰島素分泌，脂肪分解加快，游離脂肪酸增多，細胞膜受損，心肌收縮力顯著下降;胰島素不足導致心肌細胞能量代謝障礙，各種離子代謝發生異常，增加心律失常的程度和發生機會［7］。

hs-CRP是由肝臟合成的一種敏感的急性時相反應蛋白。是全身炎癥急性期和非特異性炎癥過程中的急性相蛋白，是最常用的炎癥反應的非特異性標志物［8，9］。近年發現hs-CRP是心臟損傷性標志物，在血管粥樣硬化進展期，炎癥反應起了重要作用，且屬于一種低度慢性炎癥狀態，CRP是動脈粥樣硬化性血栓的介導和標志物。有研究顯示［10］，hs-CRP對AMI的預測和預后有重要意義，hs-CRP增高患者的整體病死率明顯增高。

本研究發現，在合并應激性高血糖的急性心肌梗死患者中，往往伴隨比血糖正常組更高的hs-CRP水平。隨著血糖水平的升高，hs-CRP水平呈升高趨勢，各組間的差異顯著。進一步的冠脈病變分析中，有血糖升高組及高hs-CRP患者中多支病變及非Q波心肌梗死發生率高于對照組，隨著血糖和hs-CRP水平的升高，AMI患者近期不良預后的發生率也增加。

越來越多的證據表明:臨床上聯合檢測血糖水平和hs-CRP水平可判斷AMI患者的近期預后。對于ACS患者，可望通過控制血糖水平和hs-CRP水平來改善預后，降低病死率。由此，在急性心肌梗死患者，要高度重視有無應激性高血糖增高，聯合檢測hs-CRP水平，及早發現血糖升高及高hs-CRP水平者，給予及時的治療和處理，防止其對心肌造成的損害，從而降低心肌梗死患者的并發癥及病死率。

［1］Deedwania P.Hyperglycemia and acute coronary syndrome:a scientific statement from the American heart as-sociation diabetes committee of the council on nutrition，physiem activity，and metabolism.Circulation，2008，117:1610-1619.

［2］Bonow R O，Bennett S，Casey D E Jr，et al.ACC/AHA Clinical Performance Measures for Adults with Chronic Heart Failure:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures(Writing Committee to Develop Heart Failure Clinical Performance Measures):endorsed by the Heart Failure Society of America.Circulation，2005，112(12):1853-1887.

［3］朱禧星.現代糖尿病學.上海醫科大學出版社，2000.

［4］Cruikshank N.Coronary throm bosis and myocardial infarct ion with glycosuria.BMJ，1931，1(4):618.

［5］Leh to S，Ronnemaa T，PyoralaK，et al.Them echanism and function of hyperglycemia in patients with myocardial in farction.A rteriosceler Thromb Vasc Biol，1999，19(4):1014.

［6］謝東曉.急性心肌梗死患者應激性血糖變化的臨床預后意義.中國介入心臟病學雜志，1999，7(3):127.

［7］楊曉燕，承解靜，王麗敏，等.急性心肌梗死伴應激性高血糖患者應用胰島素的臨床觀察.上海醫學，2008，31(6):385-387.

［8］王奎書，韓文生，左華，等.血清標記物聯合檢測對急性冠脈綜合征短期預后的臨床意義.中國全科醫學，2005，8(9):729-730.

［9］馮云枝，徐慧，馮文化，等.急性冠脈綜合征患者C反應蛋白含量測定及意義.中國全科醫學，2003，6(2):115-116.

［10］Zimmermann J，Herrlinger S，Pruy A，et al.Inflammation enhances cardiovascular risk and mortality in hemodialysis patients.Kidney Int，1999，55(2):648-658.