宮德卿 楊剛三 陳山
小切口膽囊切除術是區別于傳統膽囊切除術的一種微創手術。2007年2月至2010年3月,我院采用普通器械常規操作,開展右上腹腹直肌小切口膽囊切除術60例,效果滿意,現報告如下。
1.1 一般資料 小切口膽囊切除術患者(MC組)60例,其中男28例,女32例,年齡20~75歲,平均45歲。其中慢性結石性膽囊炎35例,膽囊結石25例。所有患者經體征檢查、實驗室及輔助檢查明確其符合MC適應證[1];傳統剖腹膽囊切除術患者(OC組)60例作為對照組,其中男26例,女34例。年齡15~87歲,平均43.7歲。其中急性結石性膽囊炎42例,膽囊膽固醇息肉18例。兩組患者性別、年齡及病種比較差異無統計學意義(P>0.05)。
1.2 手術方法 常規術前準備,全部采用硬膜外麻醉;MC組右上腹肋緣下體表做“直角三角形”標記[2],根據個體肋角寬窄選擇直或斜或橫適宜的切口,長2~7 cm。切口劃“墨線”。切開皮膚,皮下組織,腹直肌前鞘,鈍性分開腹直肌,不切斷肌肉,切開后鞘和腹膜。腹膜兩角縫2針牽引線有利切口顯露,切口兩邊各1張干紗布兩角用巾鉗保護切口。3把直角拉鉤放在切口位置的上、下、內側。兩張較薄的長條形濕紗墊置肝下,其中1張將橫結腸、網膜、十二指腸隔開放入下方拉鉤,另1張將胃、小網膜隔開放入內側拉鉤,上方拉鉤牽開肋緣和肝臟。膽囊和膽管即可顯露。術中助手應實時調整拉鉤位置和方向顯示手術野。解剖膽囊Clot三角,顯露膽囊管、膽總管、肝總管(三管)結構;施術者左手用長大彎鉗提起膽囊頸,右手持細長組織剪先剪開膽囊三角的前后系膜,用“花生米”或長平鑷夾小紗布輕推脂肪組織使管道顯露。直視下見到膽囊管、膽總管、肝總管“T”字形結構后結扎切斷膽囊管,雙重結扎近殘端。膽囊管遠殘端用大彎鉗夾住后往外上方提,膽囊三角系膜因牽拉作用而略有張力暴露無疑,用細針線靠膽囊側進行縫扎膽囊三角系膜,然后貼膽囊黏膜剪開,邊縫扎邊剪開,一般縫扎3~4針,膽囊頸管游離可達2~3 cm長,膽囊三角系膜即可處理完畢,膽囊動脈及其分支被縫扎在膽囊三角系中,非??煽慷也灰壮鲅?]。向下分離膽囊管至與膽總管連接處,去掉標志線,在不牽拉膽囊管的情況下,距連接處0.5 cm處雙重結扎,切斷膽囊管,然后順行或順逆行結合切除膽囊。一般不放引流管,必要時可放攀氏管引流[4]。OC組采用傳統的右肋緣下斜切口或經腹直肌切口,剝離膽囊,沖洗腹腔,間斷縫合膽囊床,如腹腔污染較重,在肝下放置一引流管。
1.3 觀察項目和方法 ①手術時間:從切皮到縫合切口完畢的時間。②術中出血量。③下床活動時間:從術畢回房到第1次下床活動。④術后排氣時間:從術后回房到第1次肛門排氣時間。⑤切口感染。⑥住院時間。
1.4 統計學處理 采用SPSS統計學軟件(Version)進行處理。
表1 小切口膽囊切除術與傳統開腹手術組療效比較(±s)
表1 小切口膽囊切除術與傳統開腹手術組療效比較(±s)
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兩組患者均無一例手術死亡,無MC中轉OC,MC組與OC組比較,手術時間短,術中出血量小,術后肛門排氣時間縮短,術后感染例數減少,住院時間縮短。兩組差異均有顯著性。詳見表1。
我院采用普通器械開展右上腹腹直肌小切口膽囊切除術,手術切口僅為4~6 cm,不用全身麻醉,不用電刀,不用三管(不下胃管,不插尿管,不放引流管),無需任何特制微創器械,整個手術過程均在直視下進行,安全性高。術后傷口疼痛輕,多不需用鎮痛劑,術后6 h即可下床活動,胃腸功能恢復快,術后24 h即可進流食,術后第5~7天拆線出院。筆者結合自身感受,總結其成功經驗及操作技巧如下。
①合理選擇患者及適應證。②術前綜合評估病情依據病史、癥狀及輔助檢查全面評估膽道的病變程度及手術難度,從而決定是否適合行小切口膽囊切除術,以免遺漏其他臟器疾病。③切口的選擇理想的切口原則要“損傷小,進腹易,暴露好”。④采用縫扎法處理膽囊Clot三角系膜。
施行MC也有其一定的局限性。其具體表現在:①病例選擇的高度局限性。在上述所道病例中有近98%為膽囊炎、膽囊結石及膽囊息肉,而對于合并膽總管結石、肥胖、膽囊四周粘連嚴重等情況,基本上需擴大切口。②對術者的技術及經驗要求極為嚴格,要求術者為高年資肝膽外科醫師,并且必須具有大切口膽囊切除術100例以上的經驗,同時還要求助手的嫻熟配合,否則并發癥會增加。③必須具備有帶燈小拉鉤、深部打結器,同時還必須具備作MC及纖維膽道鏡條件。④切口小,雖然有一些改進的器械應用,但我們體會,顯露膽囊頸部仍很困難。
總之,小切口膽囊切除術具有創傷小,切口小、美觀、恢復快,并發癥小的優點[5],值得臨床推廣,但因切口小,暴露困難,勢必增加操作難度及危險性,應嚴格掌握適應證,術前術中要點,不要盲目追求小切口,手術時間長,全身反應重,反而出現嚴重并發癥,達不到微創目的。
[1]黃家駟.黃家駟外科學.人民衛生出版社,1988:1259.
[2]張光全,程泰煦,李玲,等.小切口膽囊切除術3500例臨床報告.中國實用外科雜志,2000,20(9):555-556.
[3]張光全,程泰煦.縫扎膽囊三角系膜技術在微創膽囊切除術中的臨床應用.肝膽胰外科雜志,2000,12(1):11.
[4]梁顯周,楊進華,等.微創小切口膽囊切除術與傳統膽囊切除術式比較.臨床醫學,2005,04:66-67.
[5]鄧升建.微創小切口膽囊切除術的臨床應用價值分析.基層醫學論壇,2007,15:706-707.