亞低溫治療重型顱腦損傷臨床觀察

付俊明

重型顱腦損傷是神經外科的常見疾病.近年來隨著社會經濟發展，交通事故及高處墜落傷增多，導致重型顱腦損傷逐年增加。由于重型顱腦損傷的高致殘率及高致死率，對治療提出更高要求。亞低溫技術能有效的保護腦組織，抑制腦損傷后內源性毒性產物對腦細胞的損害，能積極防止繼發腦損害發生［1］，降低重型顱腦損傷病死率。我們對亞低溫治療重型顱腦損傷進行總結，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2010年12月救治的重型顱腦損傷200例;其中男132例，女68例;年齡18～72歲，平均年齡42.3歲。所有病例均進行頭顱CT、MRI檢查，排除伴有嚴重的胸腹臟器傷及低血壓休克;嚴重的心肺功能不全;嚴重肝、腎功能障礙;并發嚴重感染者。

1.2 損傷基本情況 致傷原因:打擊傷28例，高處墜落傷62例，交通事故102例，其他損傷8例;患者開始治療前格拉斯哥(GCS)評分:6～8分146例，3～5分54例。原發損傷:單純廣泛腦挫裂傷30例，急性硬膜外血腫伴腦挫裂傷33例，腦內血腫伴腦挫裂傷22例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷97例，原發腦干傷18例。

1.3 方法

1.3.1 分組 將200例重型顱腦損傷患者分為常規治療組100例和亞低溫治療組100例，兩組在年齡、性別、疾病程度上無明顯差異，臨床具有可比性。

1.3.2 治療方法

1.3.2 常規治療 應用吸氧、氣管切開、脫水劑、神經營養藥物、激素、補液、預防感染、維持水電解質及酸堿平衡、神經營養藥物等治療，根據患者病程采取手術治療，手術方式包括去骨瓣減壓術、開顱行血腫清除術、小腦幕切開術、顱骨鉆孔探查術、腦室外引流術。

1.3.3 亞低溫治療組 在常規治療的基礎上，加用亞低溫治療，方法是:采取冬眠合劑:生理鹽水500 ml+異丙嗪100 mg+哌替啶100 mg+氯丙嗪100 mg持續靜脈滴注，冬眠合劑藥物用量和藥物滴注速度，根據患者體溫、血壓、心率、肌張力、寒戰反應等情況調節。應用HGT-200IV型亞低溫治療儀(珠海和佳設備有限公司生產)，同時使用冰毯和冰帽，使直腸溫度能夠在4～12 h內緩慢下降至直腸溫度35℃下，使直腸溫度維持在32℃ ～35℃之間，顱內壓下降到20 mm Hg以下時，亞低溫狀態再維持24 h。亞低溫治療一般應用3～5 d。亞低溫治療時程，取決于患者腦水腫和腦挫裂傷程度、顱內高壓持續時間和下丘腦損傷程度。復溫過程應緩慢，每4～6 h使直腸溫度上升1℃的方法，逐漸升高直腸溫度，經過17～36 h恢復直腸溫度至36.5℃ ～37.5℃。

1.3.4 并發癥 亞低溫組在治療期間15例發生電解質紊亂，21例肺部感染，9例上消化道出血;3例出現心率降低，無血壓波動，密切觀察，復溫后心率恢復正常。

1.3.5 臨床療效 對兩組病例進行隨訪6個月，依據GOS評分療效評價標準，進行預后評定，分為死亡;植物生存狀態:臥床不起，無意識;重殘:臥床不起，但意識清楚，24 h均需他人照顧;中殘，生活基本能自理，部分家庭生活需人幫助;預后良好，可獨立進行家庭生活，部分恢復社會生活。

2 結果

對兩組病例進行隨訪6個月，常規治療組死亡24例，亞低溫治療組死亡18例，依據GOS評分療效評價標準進行預后評定，具體見表1。

表1 兩組患者臨床療效(例，%)

3 討論

重型顱腦損傷發生后由于創傷導致腦血管自身調節功能障礙、創傷后顱內壓增高、中樞性高熱和腦功能障礙、呼吸功能不全以及休克等因素，導致重型顱腦損傷繼發腦組織缺氧，是重型顱腦損傷早期腦繼發性損傷的主要因素。

亞低溫治療在臨床救治過程中又稱冬眠低溫療法，是利用鎮靜藥對中樞神經系統進行抑制，使患者大腦快速進入抑制狀態，并通過應用物理降溫方法，讓患者的基礎體溫下降并保持在28℃ ～35℃范圍內。在20世紀80年代，采取亞低溫治療Busto首先報道，對亞低溫治療有著明確的評價，明確亞低溫治療對腦缺血神經細胞有保護作用。近年來亞低溫治療在腦血管病、顱腦創傷治療中得到廣泛的應用。低溫治療醫學界分為超深低溫16℃以下，深度低溫17℃ ～27℃，中度低溫28℃ ～33℃，輕度低溫33℃ ～35℃，亞低溫治療目前公認的最佳治療溫度是32℃ ～35℃，具有顯著的腦保護作用［2］。

亞低溫在重型顱腦損傷治療中能夠降低腦組織氧耗量，使得細胞內能量代謝酶促反應(呈溫度依賴性)速度顯著減慢，抑制細胞能量消耗，減少乳酸形成，避免腦細胞乳酸堆積和局部的酸中毒;使患者腦部在亞低溫狀態下，顯著提高了對缺血缺氧的耐受力。亞低溫狀態下抑制內源性毒性產物(如:乙酰膽堿、兒茶酚胺及興奮性氨基酸)生成、釋放和對腦細胞的損害作用。亞低溫通過抑制腦細胞白三烯的生成，保護血腦屏障，減輕腦水腫，降低顱內壓。重型顱腦損傷后腦細胞蛋白合成明顯降低，特別是蛋白微管相關蛋白2(MAP2)等重要的細胞結構蛋白含量明顯下降，亞低溫狀態可減少腦細胞結構蛋白破壞，使腦損傷后腦細胞蛋白如微管相關蛋白2(MAP2)合成恢復到正常水平，促進腦細胞結構和功能修復;亞低溫可減少鈣離子內流，阻斷鈣對神經元的毒性作用，并能使鈣調蛋白激酶Ⅱ活性恢復正常，并能調節鈣調蛋白激酶Ⅱ的mRNA表達。亞低溫可減少彌漫性軸索損傷和神經細胞凋亡的發生發展。亞低溫降低損傷患者血清細胞因子，降低多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生率。

亞低溫在重型顱腦損傷治療中開始時間非常重要，文獻報道腦組織缺血后6 h內開始亞低溫治療，可以減少神經細胞50%損傷，亞低溫開始治療時間超過24～36 h已經不能夠對神經細胞起到保護作用。我們認為亞低溫治療重型顱腦損傷開始時間越早越好，宜在受傷后6 h內開始，以便減少神經系統損傷［3］。

亞低溫治療重型顱腦損傷的持續時間，取決于患者腦挫裂傷、腦水腫、腦腫脹程度以及顱內高壓持續時間、下丘腦損傷程度［4］。如腦水腫和腦挫裂傷嚴重、顱內高壓持續時間長、下丘腦損傷嚴重，則亞低溫治療時間必須長，這類患者亞低溫治療時間太短會造成顱內壓反跳現象。相反，如腦水腫和腦挫裂傷較輕，顱內高壓持續時間短、下丘腦損傷較輕，亞低溫治療時程則應該縮短，從而減少長時間亞低溫治療可能產生的不良作用。亞低溫治療持續時間不宜過長，一般亞低溫治療持續時間為3～5 d，患者渡過危險期和顱內壓降低穩定后，應及時停止亞低溫治療，因為亞低溫持續時間越長，越容易發生并發癥。

對亞低溫治療的患者要注意監測，對體溫、心率及血壓進行24 h動態監測，加強營養，常規留置鼻飼管，并注意皮膚清潔，防止凍傷、泌尿道感染、褥瘡，定時查電解質和痰培養。肛溫是亞低溫治療中重要的體溫的監測方法，肛溫較腦溫約低0.33℃，肛溫維持在32℃ ～35℃是進行亞低溫治療所需的最佳溫度，比較安全。亞低溫治療結束時，用自然復溫法進行復溫，體溫回升速度要緩慢，防止體溫突然升高后出現復溫性休克、顱內壓反跳，復溫速度應盡量控制在每4 h左右升高1℃，在12 h以上的時間內，使其體溫恢復至37℃左右［5］。

通過兩組病例觀察，采取亞低溫治療組臨床療效較為顯著，是在重型顱腦損傷救治中一種有效的治療方法。但在應用過程中應嚴密觀察，防止亞低溫治療并發癥發生，如此才能最大限度地發揮亞低溫的治療作用，實現降低重型顱腦損傷病死率、病殘率的目的，改善患者預后。

［1］夏永勤，徐如祥，壬清華.亞低溫對重型顱腦損傷后腦血管痙攣的作用和臨床意義.中華神經外科雜志，2002，18(5):312.

［2］傅西安，趙寧輝，蒲軍，等.亞低溫治療重型顱腦損傷臨床分析.國際外科學雜志，2007，34(9):602-604.

［3］唐文淵，晏怡.顱腦損傷研究的幾個熱點問題.創傷外科雜志，2006，8(5):475-477.

［4］胡聲斌，殷俊杰，熊海洋.亞低溫治療重型顱腦損傷患者的體會.中國實用神經疾病雜志，2008，11(4):117-118.

［5］萬躍明，石浩，樊啟濤.亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床療效觀察.中國臨床神經外科雜志，2007，12(3):170-171.