主觀性耳鳴的分期治療探討及預后影響因素分析

劉洋 余力生 俞琳琳 夏瑞明 靜媛媛

主觀性耳鳴病因眾多，且大多數臨床上無法明確病因，而且耳鳴是一種主觀癥狀，缺乏客觀診斷手段，這些都導致耳鳴的診斷困難，治療療效欠佳。由于中樞對聲音有記憶存儲現象，故病程較長的耳鳴患者藥物治療和手術治療的效果尤為欠佳，德國的耳鳴診療指南［1］明確指出，急性耳鳴的治療同突發性聾，越早治療效果越好。因此，不同音調的耳鳴療效是否不同，病程多長療效明顯下降目前尚無定論。本研究擬探討主觀性耳鳴進一步分期治療的必要性并分析影響預后的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分期 以2010年11月～2011年5月就診于北京大學人民醫院耳鼻咽喉科的耳鳴患者為研究對象。入選標準：①患者以耳鳴為主要癥狀就診并診斷為主觀性耳鳴；②無中耳及外耳病變。排除標準：①外耳及中耳性耳鳴；②客觀性耳鳴；③突發性聾、梅尼埃??；④孕婦或準備妊娠或哺乳期婦女；⑤對處方中任何成分有過敏史者。剔除標準：①依從性差，不按方案用藥，總用藥量不足的患者；②不愿意繼續接受試驗的患者；③治療期間出現嚴重不良反應者，或因過敏等終止用藥的患者；④試驗過程中應用了其他相關治療的患者。根據2000年德國耳鼻咽喉一頭頸外科學會耳鳴診療綱要將患者按病程分為急性耳鳴（≤3月）、亞急性耳鳴（3個月以上至1年）和慢性耳鳴（＞1年）［1］。根據耳鳴的嚴重程度以及有無伴發癥狀，將耳鳴的程度分為6級［2］，0級：沒有耳鳴；1 級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦；2級：持續耳鳴，安靜時加重；3級：在嘈雜的環境中也有持續耳鳴；4級：持續耳鳴伴注意力及睡眠障礙；5級：持續重度耳鳴不能工作；6級：由于嚴重的耳鳴，患者有自殺傾向。

研究期間共收治了123例患者，因非醫療因素未完成治療者4例，故最終有119例（127耳）患者符合上述標準并完成研究。其中男51例，女68例；年齡19～76歲，平均51.38士13.69歲，45歲以下者44 例，45 歲以上者75 例；左耳68 耳，右耳59耳；單耳111例，雙耳8例；耳鳴程度：1級9耳，2級59耳，3級45耳，4級12耳，5級2耳；不伴高血壓者99 例，伴高血壓者20 例；不伴聽力下降者28例，伴聽力下降者的91例中純音聽閾曲線呈陡降型41例（0.5～8kHz氣導平均聽閾34.6±5.2 dB HL），緩降型29例（0.5～8kHz氣導平均聽閾44.1±7.9dB HL），平坦型21例（0.5～8kHz平均聽閾61.3±17.1dB HL）。

耳鳴匹配：采用丹麥Madsen orbiter 922 型純音聽力計，在隔聲室內進行耳鳴匹配，根據耳鳴匹配檢查將119例（127耳）耳鳴患者分為低中頻（0.25～3kHz）耳鳴55耳、高頻（4～8kHz）耳鳴72耳。

1.2 分組及治療方法 將119例（127耳）主觀性耳鳴患者隨機分為治療組和對照組，治療組60 例（65耳），根據病程分為急性期24例（25耳）、亞急性期16例（18耳）和慢性期20例（22耳）；根據耳鳴匹配檢查分為低中頻25 例（29 耳）和高頻35 例（36耳）。對照組59例（62耳），其中，急性期21 例（23耳）、亞急性期18例（18耳）和慢性期20例（21耳）；低中頻25例（26耳）和高頻34例（36耳）。治療組按以下方案用藥：①低中頻耳鳴5%葡萄糖250 ml＋銀杏葉提取物87.5mg＋地塞米松10mg靜脈滴注；②高頻耳鳴生理鹽水250ml＋2%利多卡因10 ml＋地塞米松10mg靜脈滴注；除地塞米松連續用藥3天外，其余用藥時間均為1 周，停藥后評定療效。對照組均給予鹽酸氟桂利嗪5mg口服，每天一次，療程為1周。

1.3 療效評定標準 由于主觀性耳鳴沒有可靠的客觀檢查方法，而且耳鳴的響度匹配研究發現耳鳴的響度只比聽閾高出5dB左右，即響度匹配不適于耳鳴的療效評估［3，4］，故本研究將耳鳴的六級分級作為耳鳴療效的粗略判定。痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級以上；有效：耳鳴改善一級；無效：耳鳴無明顯改變。以治愈、顯效、有效的耳數之和與總耳數之比計算有效率。

1.4 統計學方法 統計影響因素包括性別（X1）、年齡（X2）、耳鳴頻率（X3）、分期（X4）、組別（X5）、治療方法（X6）、患耳側別（X7）、單雙耳患?。╔8）、耳鳴程度（X9）、是否伴高血壓（X10）、是否伴聽力下降（X11）、預后（Y）。本研究中對二分類因變量預后進行賦值的有效是指痊愈、顯效及有效。應用SPSSl6.0軟件進行統計學處理，先對各影響因素分別進行單因素Logistic回歸分析，差異有統計學意義者納入模型進行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析結果 性別（X1）、年齡（X2）、患耳側別（X7）、單雙耳患?。╔8）、耳鳴程度（X9）、是否伴高血壓（X10）、是否伴聽力下降（X11）對耳鳴預后無影響（表1）；而耳鳴頻率（X3）、分期（X4）、組別（X5）、治療方法（X6）對耳鳴預后有影響（表1）。

表1 影響因素與耳鳴預后的關系

2.1.1 治療組的療效 急性期25耳中痊愈7耳、顯效5耳、有效11 耳、無效2 耳，有效率為92.0%（23／25）；亞急性期18耳中痊愈1耳、顯效2耳、有效8耳、無效7耳，有效率為61.11%（11／18）；慢性期22耳中痊愈0耳、顯效0耳、有效4耳、無效18耳，有效率為18.18%（4／22）。低中頻耳鳴29耳中痊愈5耳、顯效5耳、有效10耳、無效9耳，有效率為68.97%（20／29）；高頻36耳中痊愈3耳、顯效2耳、有效13 耳、無效18 耳，有效率為50.0%（18／36）。

2.1.2 對照組的療效 急性期23耳中痊愈1耳、顯效1 耳、有效11 耳、無效10 耳，有效率為56.52%（13／23）；亞急性期18 耳中痊愈0 耳、顯效0耳、有效5 耳、無效13 耳，有效率為27.78%（5／18）；慢性期21耳中痊愈0耳、顯效0耳、有效0耳、無效21耳，有效率為0。低中頻耳鳴26耳中痊愈1耳、顯效1 耳、有效9 耳、無效15 耳，有效率42.31%（11／26），高頻36耳中痊愈0耳、顯效0耳、有效7耳、無效29耳，有效率19.44%（7／36）。

2.2 多因素分析結果 采用單因素Logistic回歸分析將各影響因素篩選后，耳鳴頻率（X3）、分期（X4）、組別（X5）、治療方法（X6）被引入Logistic回歸模型，結果顯示耳鳴頻率（X3）（P＝0.025）、分期（X4）（P＝0.000）是影響預后的主要因素（表2）。

表2 多因素與耳鳴預后關系的Logistic回歸分析

3 討論

鹽酸氟桂利嗪為臨床常用治療耳鳴的藥物，它是一種鈣離子阻滯劑，通過阻滯大量鈣離子進入血管平滑肌細胞使血管擴張。鈣離子通道90%以上是DL型鈣通道，由于內毛細胞的鈣通道對已知的通常劑量的L型鈣離子通道阻滯劑（尼莫地平、心痛定、戊脈安、鹽酸氟桂利嗪）不敏感，現在又沒有選擇性的D型鈣離子阻滯劑，故療效欠佳。銀杏葉提取物中起主要作用的是銀杏黃酮苷，Birks等［5］認為銀杏黃酮苷可以使血漿粘度下降，改善微循環，增加缺血組織的血流量，防止缺血時自由基及血小板活化因子對組織細胞的破壞。利多卡因也早已被證實能有效治療耳鳴［6］，目前普遍認為利多卡因是一種膜穩定劑，它可以阻滯由于病變導致的中樞聽覺徑路的異常過度活動，從而減輕耳鳴。此外，糖皮質激素可以阻滯各種原因引起的炎性反應，最近的研究顯示，糖皮質激素的治療作用主要是通過影響血管紋的離子轉運發揮作用［7］。低中頻型耳鳴和高頻型耳鳴的發生機制可能有所不同，高頻型耳鳴可能與內耳毛細胞和聽神經的異常放電有關，低中頻型耳鳴可能與內耳膜迷路積水有關，因此根據耳鳴頻率的高低采取不同的治療方法可能更有效。為此，本研究治療組中低中頻耳鳴者采用了改善微循環和激素治療，高頻耳鳴者則采用離子通道阻滯劑和激素治療，而對照組僅采用鹽酸氟桂利嗪治療，從文中結果看，低中頻耳鳴者預后好于高頻耳鳴者；治療組的療效優于與對照組。

本研究通過單因素Logistic回歸分析發現不同病程耳鳴的療效差異有統計學意義，即急性期耳鳴的療效明顯好于亞急性期和慢性期，慢性期耳鳴的療效最差，可見耳鳴有必要進一步分期，根據不同分期，可初步判斷不同病程耳鳴患者的預后。要重視對急性耳鳴的處理，對亞急性期耳鳴患者也應采取積極的治療，其目的是避免形成慢性耳鳴，或者出現長期失代償情況。

本研究通過單因素Logistic回歸分析表明患者的性別、年齡、患耳側別、單雙耳患病、耳鳴程度、是否伴高血壓、是否伴聽力下降的對耳鳴治療的預后差異無統計學意義；雖然單因素分析表明組別和治療方法對耳鳴治療的預后差異有統計學意義，但在多因素Logistic回歸分析里卻不是預后的主要影響因素。導致此結果的原因可能為：①本研究對照組采用的是鹽酸氟桂利嗪，雖然兩組治療方案的明顯差異可能會弱化其他因素的作用，但多因素Logistic回歸分析未表明治療方案是影響因素，從而說明本研究的客觀性；②治療方法差異有統計學意義只表明銀杏葉提取物加激素、利多卡因加激素和鹽酸氟桂利嗪治療的預后不同，換言之，治療方法的多樣性可能導致其很難成為耳鳴預后的主要影響因素?？傊?，本研究表明按照低中頻耳鳴采用改善微循環加激素和高頻耳鳴采用離子通道阻滯劑加激素治療耳鳴的療效優于口服鹽酸氟桂利嗪治療耳鳴；低中頻耳鳴的預后好于高頻耳鳴；急性期及亞急性期耳鳴預后較好，慢性期耳鳴預后較差；將主觀性耳鳴患者進行分期便于指導治療并評估預后。

1 Feldmann H.Tinnitus［M］.New York：Geofg Thieme Verlag Stuttgart，1998：76～83.

2 Feldmann H.Tinnitus［J］.Dtsch Med Wochenschr，1992，117：480.

3 余力生，王洪田.耳鳴概論［J］.聽力學及言語疾病雜志，2004，12：368.

4 余力生.耳鳴的診斷與治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，12：147.

5 Birks J，Grimley EV，Van Dongen M.Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia［J］.Cochrane Database Syst Rev，2002，4：CD003120.

6 Kalcioglu MT，Bayindir T，Erdem T，et al.Objective evaluation of the effects of intravenous lidocaine on tinnitus［J］.Hear Res，2005，199：81.

7 余力生.突發性聾的臨床研究進展［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：870.