易漏診的隱匿性中耳炎

叢林海 楊一兵 彭淑昆 湯勇 阮標 葉聰俊 吳錫芳 蔡晶

隱匿性中耳炎作為慢性中耳炎的一種特殊類型，患者常僅表現出輕微的耳部癥狀，如聽力下降、耳悶、耳鳴、耳痛等，檢查可見鼓膜完整，一般在發生顱內外耳源性并發癥前易漏診，所以本病的誤診和漏診率高［1］。為探討隱匿性中耳炎的臨床特點，盡可能避免漏診或誤診，現對近年來診治的13例隱匿性中耳炎患者的臨床資料總結分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009～2011年昆明醫學院第一附屬醫院耳鼻咽喉科共診治13 例（13耳）隱匿性中耳炎患者，其中男8 例，女5例，年齡24～68歲，平均43.5±7歲，病程8天～2個月。有明確急性中耳炎病史者3例，其余無明確中耳炎病史，均無明顯耳漏。13耳均有聽力下降，10 耳有耳悶，8 耳伴低調耳鳴，1例有周圍性面癱，1例有頭悶痛。13耳鼓膜均完整，均不同程度渾濁呈暗灰色。純音測聽及聲導抗檢查采用AA220聲導抗聽力計（丹麥國際聽力設備公司生產），傳導性聾4耳，混合性聾9耳；言語頻率（0.25～4.00kHz）氣導的平均聽閾為44.15±4.50dB HL（35～65dB HL）。鼓室導抗圖B型12耳，C型及低峰型1耳。高分辨率顳骨CT 掃描顯示：鼓室、鼓竇及乳突氣房密度增高，部分鼓室、鼓竇內有軟組織影像。

1.2 手術方法及術中所見 2 例CT 顯示中耳系統軟組織填塞患者行上鼓室探查術，術中見上鼓室有包裹性積液和肉芽組織，清除病變，摘除砧骨，Ⅰ期行鼓室成型術。

9例經乳突徑路行乳突及上鼓室探查術，保留外耳道后壁及上壁的完整性，開放乳突氣房、鼓竇，清除肉芽及病變組織，鼓竇入口處肉芽組織不易清除者，取下砧骨清除之，使鼓竇入口、咽鼓管通暢；聽骨鏈中斷者，將取下的砧骨修剪后，用耳腦膠粘合固定，行聽骨鏈成形術。

1例術前面癱的病例，術中見膽脂瘤樣上皮充滿乳突腔，上鼓室外側壁連同鼓環受膽脂瘤的壓迫外移，面神經部分錐曲段及全部垂直段外側骨管缺如，行乳突根治術及面神經管減壓術（圖1）。

圖1 1例術前有面癱患者的顳骨CT 圖像 膽脂瘤侵蝕左耳乳突，向前面神經垂直段骨質有破壞，向后硬腦膜亦有侵蝕，但鼓膜、聽小骨未見破壞

1例術前有頭悶痛的患者，術中見巨大的膽脂瘤將乳突區骨質全部破壞，但鼓膜完好，聽小骨周圍有少許肉芽組織包裹，膽脂瘤將乳突區天蓋骨質侵蝕，硬腦膜及乙狀竇暴露，竇腦膜腳處骨質缺失，膽脂瘤向小腦方向突出，仔細將膽脂瘤與粘連的硬腦膜分開，即有腦脊液溢出，取顳肌筋膜修補腦膜破損處，磨低面神經嵴，鼓室成形（圖2）。

圖2 1例術中見巨大中耳膽脂瘤患者的顳骨CT 圖像 巨大的膽脂瘤，將全部乳突腔破壞，天蓋及乙狀竇暴露，并向竇腦膜角處侵蝕，形成橋小腦角處硬膜外膿腫。鼓膜存在，聽小骨完整

2 結果

全部病例于術后1～3 個月干耳，耳堵塞感、耳鳴及頭悶痛等癥狀消失。術后6 個月，13 例患者0.5、1.0、2.0、4.0kHz聽力平均提高15.0dB，顳骨薄層CT 掃描未見可疑病灶。術后隨訪6 個月～3年，13例全部保持干耳且無耳堵塞感、耳鳴及頭悶痛等其他不適，病變無復發。

3 討論

1980年Paparella 提出“隱匿性中耳炎”的概念，并在1986年重新定義為發生于完整鼓膜內未能發現和不能發現的中耳炎［2，3］，即：隱匿性中耳炎是指無鼓膜穿孔、無耳流膿史、病變發展隱匿的中耳炎。臨床表現可包括傳導性聾、感音神經性聾、混合性聾、壓迫感、耳痛、頭悶痛、中耳炎急性發作等。臨床體檢不宜發現中耳病變，手術中可發現中耳內有肉芽、膽固醇肉芽腫和膽脂瘤等病變；由于無慢性中耳炎的典型臨床表現，在未發生并發癥前不易察覺，故常常漏診［4～8］。

隱匿性中耳炎的病因和起源并不十分明確，早前大多認為由急性中耳炎演變而來，其大多有急性中耳炎病史，在治療急性中耳炎時，由于抗生素用量不足或療程過短，導致乳突炎性病變持續發展，而全身及局部癥狀卻不明顯。而目前，由急性感染導致隱匿性中耳炎者在逐漸減少，由頑固的慢性分泌性中耳炎發展所致的比例卻在增加，并逐漸以此類病因為主［8］。在分泌性中耳炎的病理過程中，鼓室粘膜皺璧水腫，不同程度地阻塞中、上鼓室之間的鼓前峽、鼓后峽和鼓竇入口峽，導致上鼓室和／或乳突內負壓，因鼓室和乳突內的粘膜上皮無纖毛而無自潔功能，乳突內的滲出液難以引流，滲出液長期刺激導致炎性肉芽形成，阻塞于這些腔隙中并不斷擴展，有些可因炎性出血形成膽固醇肉芽腫，有些因上鼓室黏膜的鱗狀上皮化生、鼓膜鱗狀上皮的倒生或隱蔽性的內陷袋而形成膽脂瘤。Paparella［2，3］探討隱匿性中耳炎病因時，經大量的顳骨病理研究發現慢性中耳炎性病變發生率高（300／800），病理變化包括：肉芽組織、膽脂瘤、膽固醇肉芽腫、骨質改變和纖維化等，且部分合并有迷路炎、內淋巴水腫及其他顱內并發癥，而其中鼓膜穿孔率僅為19.5%。Paparella進一步對這些病理顳骨者生前臨床病歷進行了復習，很少在其中找到有相應中耳炎記載。Costa等［6］比較鼓膜穿孔組和無穿孔組中上述各種病理改變的發生率，發現除鼓膜穿孔組膽脂瘤發生率高于無穿孔組外，其他病理改變的發生率組間差異均無統計學意義。張全安等［9］對中耳炎隱蔽性發病的病理因素研究報道，91.0%的中耳炎發病初期和早期無自覺癥狀，起病隱蔽，81.5%的慢性病理階段中耳炎者不但沒有明確病史，而且無明顯臨床癥狀。本組13例患者中既往有明確的急性中耳炎病史者僅3例，3例患急性中耳炎后，均未規范使用抗生素，雖然鼓室的感染被很快控制使癥狀得以緩解，但鼓竇、乳突等炎癥并未得到根治，病變仍在隱蔽發展。文中其余病例術前鼓室導抗圖均顯示為B 型，均有耳悶癥狀，無耳漏?？赡芤蚵苑置谛灾卸装Y狀輕微甚至無明顯感知，而中耳腔內的管／鼓室與乳突氣房系統逐漸被分割為兩個不相通的腔隙，細菌進入處于被阻斷的乳突氣房內，低氧飽和度狀態下產生的毒性低，使骨炎緩慢低度潛襲發展，當機體抵抗力低下時，滲出液、肉芽組織、膽固醇肉芽腫逐漸形成，而由于大多病變是發生在乳突腔內，所以病程中無耳漏發生，臨床表現也是以耳悶、耳鳴等不典型癥狀反復發作，而被漏診。

鼓膜沒有病理改變并不能排除中耳病變［5］，鼓膜完整與鼓膜穿孔的慢性中耳炎的中耳病變相似，只是炎癥病理改變對鼓膜的影響不同而已［6］。隱匿性乳突炎的癥狀雖然隱蔽，但并非完全無跡可循，對有急性中耳炎史，耳流膿已停止，鼓膜穿孔已愈合，但聽力仍無好轉，且有頭痛，全身不適等癥狀者，應考慮為隱性中耳炎，如果反復出現輕微耳痛或耳悶感，不明原因的耳鳴、聽力下降或眩暈，若耳鏡檢查鼓膜正常，也不可輕易排除本病，特別是伴有并發癥的病例。本組病例中有1例誤診為貝爾氏面癱曾住神經內科行針灸及射頻等治療效果不明顯，1例因為頭悶痛而給予止痛對癥治療但無改善，術前CT水平掃描見膽脂瘤樣病灶主要集中在乳突腔，而鼓膜及聽小骨沒有受侵蝕征象?？梢?，該2例患者既往或多或少都有耳悶或聽力下降等病史，但相對于上述并發癥來講不嚴重，故未予以重視，未能去耳科首診，而就診時見鼓膜正常亦未予進一步檢查及處理。

綜上所述，對臨床上通過病史、耳鏡檢查、聽力及前庭功能等各項相關檢查仍不能很好解釋的感音神經性聾、混合性聾、耳鳴、耳悶、耳痛、眩暈和頭悶痛等患者，特別是合并有鼓膜有肥厚、無光澤、瘢痕、鈣化斑等病變者，應首先進行聲導抗檢查，可提示中耳有無病變，然后進一步行顳骨CT 檢查，排除慢性隱匿性中耳炎存在的可能性。對于多數的隱匿性中耳炎，一旦確診，應盡快手術治療，根據病情決定術式。若能在發生嚴重并發癥之前明確診斷，應采用較保守的治療手段，以求保存或重建聽功能。

1 Ferlito A，Paparilla MM，Rinaldo A，et al Th e entity known as chron ic silen t（subclinical）otitis media：a common lesion and a forgotten diagnosis［J］.Acta Otolaryngol，2003，123：749.

2 Paparella MM，Shea D，Meyerhoff WL，et al.Silent otitis media［J］.Laryng oscope，1980，90：1089.

3 Paparella MM，Goycoolea M，Bassiouni M，et al.Silent otitis media clinical applications［J］.Laryngoscope，1986，96：978.

4 Milewski C.Role of perimatrix fibroblasts in development of acquired middle ear cholesteatoma：A hypothesis［J］.HNO，1998，46：494.

5 Vikram J，Jaisinghani MD，Michael MV，et al.Tympanic membrane／middle ear pathologic correlates in chronic otitis media［J］.Laryngoscope，1999，109：712.

6 Costa SSD，Paparella MM，Schachem PA，et al.Tempotal bone histopathology in chronically in fected ears with intact and perforated tympanic membranes ［J］.Laryngoscope，1992，102：1229.

7 鐘笑，陳文文，殷國華.傳導性聾的診斷及手術治療的臨床分析［J］.聽力學及言語疾病雜志，2008，16：235.

8 顧之平.隱蔽性中耳炎的再認識叨［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：802.

9 張全安，Paparella MM.中耳炎隱蔽性發病的病理因素探討［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1998，12：302.