2型糖尿病患者聽力損失的相關因素研究＊

黃燦 辛雅萍 任健 李真真 張繼佳 張東銘 王崇賢 付艷芹 田晨光

近年來，糖尿病的發病率不斷升高，其并發癥亦逐年增多。糖尿病能引起人體微血管和神經病變，可對內耳微循環和聽覺神經造成損害，引起不同程度的聽力下降，但目前其病因及發病機制尚未完全明確。本研究通過分析95例2型糖尿病患者的臨床資料，對比分析其純音聽閾的特點，旨在探討2型糖尿病患者聽力損失的相關因素，為臨床預測及評估糖尿病導致聽力損失的風險及程度提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 以鄭州大學第二附屬醫院內分泌科2009年10 月～2011年4 月確診為2 型糖尿病的住院患者95例（糖尿病組）為研究對象，男53例，女42例，年齡31～85 歲，平均57.4±10.3歲；病程0.5～30.5年，平均15.8±10.6年，均符合1999年WHO 2 型糖尿病的診斷標準［1］。正常對照組80例（對照組），男45 例，女35 例，年齡32～78歲，平均54.3±9.6歲。兩組均做聲導抗檢查以排除中耳病變，并排除耳毒性藥物、長期噪聲接觸、爆震、腦外傷、神經系統疾病、遺傳性聾等原因所致的聽力下降。

根據頸動脈有無明顯粥樣硬化斑塊形成及有無語頻或高頻聽力減退將糖尿病組患者分為無斑塊組和有斑塊組、聽力正常組和聽力減退組。

1.2 檢查方法及評估標準

1.2.1 檢查方法 取患者空腹肘靜脈血，檢查血常規、胰島素（fasting insulin，FIN）和凝血四項以測定血小板（platelet，PLT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB），并做頸部血管彩超檢查以計算雙側頸總動脈（common carotid artery，CCA）內徑均值、頸動脈內膜中層厚度（intima media thickness，IMT）均值（以IMT＞0.9mm為動脈內膜增厚標準［2］），并確定有無明顯頸部動脈粥樣硬化斑塊形成（以彩超結果中描述出斑塊數值大小為有明顯斑塊）。

1.2.2 純音測聽 應用丹麥DAMPLEX－AS70型純音測聽儀常規測試兩組對象雙耳純音聽閾。聽力減退標準：參照 WHO 聽力損失分級法及Beauchamp分級標準（1997），擬定0.5、1、2kHz氣導聽閾平均值＞25dB HL 為語頻聽力減退，4～8 kHz范圍聽閾平均值≥40dB 為高頻聽力減退，滿足任一項者即為聽力減退。

1.2.3 聲導抗檢測 應用丹麥MEADSENZODLAC 901型聲導抗儀，探測音為226 Hz，自動測試患者的鼓室導抗圖、蹬骨肌聲反射等，所有受試者均為“A”型鼓室導抗圖。

1.3 統計學方法 所有統計學處理均采用SPSS 17.0統計軟件進行。計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic逐步回歸法。

2 結果

2.1 糖尿病組與正常對照組純音聽閾比較 糖尿病組95 例中檢出聽力異常者60 例，檢出率為63.16%（60／95）；對照組80 例中檢出聽力異常者32例，檢出率為40.0%（32／80）。兩組的語頻及高頻聽閾平均值均隨年齡增加而升高，糖尿病組純音聽閾均高于同年齡段對照組，且高頻聽閾升高更明顯；同年齡段糖尿病組的聽力減退檢出率均較對照組增高，差異有統計學意義（P＜0.05），≥60歲的糖尿病組中聽力減退率顯著增高（P＜0.01）（表1）。

2.2 糖尿病組患者頸動脈有無明顯粥樣硬化斑塊與聽力減退的關系 糖尿病組95例中無斑塊組42例，其中有聽力減退22例（52.38%，22／42），無聽力減退20例（47.62%，20／42）；有斑塊組53例，其中有聽力減退38例（71.70%，38／53），無聽力減退15例（28.30%，15／53），有斑塊組的語頻及高頻聽力減退率均較無斑塊組明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05）；且有斑塊組語頻及高頻平均聽閾值均高于無斑塊組，尤以高頻聽閾更明顯。有斑塊組平均年齡大于無斑塊組，差異有統計學意義（P＜0.01）（表2）。

2.3 糖尿病組患者聽力正常組與聽力減退組之間年齡、血FIN、PLT、PT、FIB 及頸部血管彩超檢查結果比較 對糖尿病組中患者聽力正常組與聽力減退組之間的可能影響因素進行t檢驗比較分析顯示，聽力減退組的年齡、IMT、PLT明顯高于聽力正常組（P＜0.01），CCA 內徑高于聽力正常組（P＜0.05），而PT明顯低于聽力正常組（P＜0.05）（表3）。

2.4 糖尿病組患者聽力損失的可能相關因素Logistic回歸分析結果 分別以糖尿病組患者有無語頻及高頻聽力減退為因變量，由于年齡變量可能有混雜作用，故將年齡與PLT、PT、FIB、FIN、CCA內徑和頸動脈IMT 等6個因素一起作為自變量引入回歸模型，所得到的優勢比OR 值為校正年齡后的OR 值。結果顯示PT 和FIN 是2型糖尿病患者語頻聽力損失的相關因素；頸動脈IMT 和PLT 是高頻聽力損失的危險因素（表4）。

表1 糖尿病組和對照組不同年齡段患者純音聽閾比較

表2 糖尿病組中頸動脈有無明顯粥樣硬化斑塊組平均年齡、語頻和高頻聽力比較

表3 糖尿病組中聽力正常組與聽力減退組平均年齡、血FIN、PLT、PT 及CCA 內徑、IMT 比較

表4 糖尿病組患者語頻及高頻區聽力損失相關因素Logistic回歸分析

3 討論

糖尿病患者聽力損失多表現為緩慢的、漸進性和雙側對稱性的感音神經性聾，少數患者伴有耳鳴及眩暈癥狀，可為耳蝸性聾、蝸后性聾或二者兼而有之，以高頻聽力下降為主。組織病理學研究證實［3］微血管病變、毛細胞缺失及神經纖維減少在耳蝸底回尤其明顯，可解釋為什么糖尿病患者聽力下降以高頻發生最多；孫瑩等［4］也發現糖尿病可導致高頻聽力下降，受損部位主要在耳蝸；張惠芬等［5］認為糖尿病引發內耳微血管病變，血管壁增厚，管腔狹窄影響血流及血供，造成微循環障礙，組織慢性缺血、缺氧，進而引起耳蝸神經繼發性退變導致聽功能減退。

通過對靈長類老年性聾動物模型的組織病理學研究發現［6］，年齡主要影響耳蝸結構的耳蝸基底層，導致耳蝸外毛細胞逐漸丟失和功能減退，從而導致耳蝸功能減退，影響聽力。本研究中糖尿病組患者和正常對照組的語頻及高頻聽力平均閾值均隨年齡增加而升高也證實了這一點。Lasisi等［7］報道糖尿病患者聽力損失與年齡成正相關，本研究中糖尿病組患者聽力減退組的年齡顯著大于聽力正常組，與文獻報道一致。糖尿病患者純音聽力曲線類似老年性聾，但比同齡非糖尿病患者老年性聾發生得早、進展迅速、病情重，本研究結果顯示糖尿病組患者聽力損失程度比同齡正常人重，且高頻聽力損失更明顯?？紤]機制可能為隨著年齡的增加，長期的高血糖、胰島素抵抗及脂質代謝異常等各種危險因素持續累積，加重微血管病變，促進動脈粥樣硬化，導致聽力進一步下降。另外，文中結果顯示，糖尿病組中頸動脈有斑塊組的年齡及純音聽閾值均明顯大于無斑塊組，也說明了這一點。

高分辨率超聲圖像可清晰地顯示頸動脈壁的結構，Pignoli提出以頸動脈內膜中層厚度（IMT）作為反映動脈粥樣硬化的指標［8］，迄今已得到公認，且頸動脈血管管腔增寬，有斑塊也提示動脈硬化。本研究顯示糖尿病組頸動脈有斑塊組語頻及高頻平均聽閾均高于無斑塊組，且高頻聽閾更明顯；聽力減退組IMT、CCA 內徑均高于聽力正常組；表明頸動脈粥樣硬化程度與內耳微血管病變可能有關。本研究還應用Logistic回歸分析發現IMT 是高頻聽力損失的獨立危險因素，且頸動脈粥樣硬化與高頻聽力損失的關系更密切，這與糖尿病患者以高頻聽力下降為主的結論一致。

體內凝血、抗凝及纖溶三大系統平衡紊亂會引起內耳微循環功能不良和耳蝸血液灌注量下降，從而導致組織細胞腫脹和內耳血管內皮細胞損害，甚至會致內耳微血栓的形成，最終影響聽力。2 型糖尿病患者長期血糖升高，血管內皮細胞功能紊亂及血液處于高凝狀態，刺激體內血小板活化，使血小板粘附和聚集能力增強，紅細胞變形能力下降，血液中凝血物質增多，易于形成血栓，導致神經組織缺血、缺氧，同時高血糖環境使神經組織對缺血缺氧的敏感性增加。Tamura等［9］研究發現，血小板與動脈粥樣硬化的發展也有一定相關性。本研究中糖尿病組中聽力減退組的PLT 明顯高于聽力正常組，PT低于聽力正常組，且Logistic逐步回歸分析顯示，PT、PLT 分別是2 型糖尿病患者語頻和高頻聽力損失的相關因素，表明高凝血狀態促進內耳微血管病變導致聽力受損，與文獻報道一致。

2型糖尿病患者多有胰島素抵抗及高胰島素血癥。胰島素抵抗引起代謝紊亂，代謝產物損傷血管內皮細胞，并促進單核細胞、淋巴細胞向損傷的內皮細胞積聚，進一步損傷血管內皮，影響血管功能，是多種血管疾病的獨立危險因素；高胰島素血癥可刺激血管平滑肌細胞增生，增加內皮下平滑肌細胞及成纖維細胞攝取脂蛋白膽固醇，減少內皮下泡沫細胞中膽固醇的移除，以及增加胰島素樣生長因子釋放，從而導致動脈粥樣硬化的發生與發展，并起到穩定斑塊的作用［10］。因此，胰島素抵抗、高胰島素血癥、脂代謝異常是導致糖尿病患者動脈粥樣硬化的主要危險因素。Howard 等［11］對多種族人研究顯示，在白人、拉美人中胰島素抵抗與IMT 相關，而在黑人中不存在這種相關性。盧學勉等［12］也報道胰島素抵抗與IMT 密切相關。本研究中Logistic逐步回歸分析顯示，FIN 是2型糖尿病患者語頻聽力損失的危險因素，表明高胰島素水平可能通過促進2型糖尿病患者動脈粥樣硬化，導致內耳動脈的病變，從而導致聽力受損。

纖維蛋白原（FIB）是反映血液高凝狀態的敏感指標，參與凝血過程、炎癥、血小板活化和血栓形成等，高FIB水平不僅會增加血液黏度、促進血小板聚集，導致和加重動脈粥樣硬化，而且可致粥樣斑塊巨噬細胞帽的滲透性改變和斑塊破潰，從而影響斑塊的穩定性，并與患者的動脈粥樣硬化、心腦血管疾病等并發癥明顯相關。有研究顯示頸動脈IMT 與FIB有正相關性［13］，但本研究未發現其與聽力損失的相關性?？赡苁怯捎诒狙芯繕颖玖考皺z測方法的局限性所致，尚需對上述可能相關因素進行進一步研究。

綜上所述，動脈粥樣硬化的頸動脈IMT 增厚、CCA 內徑增寬、斑塊形成及提示高凝血狀態的PT、PLT 等指標異常均與糖尿病患者聽力損失有相關性；且FIN、頸動脈IMT、PLT 分別是2型糖尿病患者語頻和高頻聽力損失的危險因素；PT 是2 型糖尿病患者語頻聽力損失的保護因素。因此對2型糖尿病患者應及時進行聽力檢查，并給予降糖、降脂、抗凝、營養神經及應用胰島素增敏劑等綜合治療措施，以控制或延緩糖尿病導致聽力損失的進程。

1 李冬，焦連亭.WHO 關于糖尿病診斷和分類的最新標準［J］.臨床檢驗信息導報，2001，4：132.

2 張梅，張運.頸動脈及股動脈內膜中膜層厚度正常值的對比研究［J］.中國醫學影像技術，2002，18：32.

3 趙智翔，許敏達，陳松岳，等.糖尿病影響聽力的相關因素分析［J］.浙江臨床醫學，2006，8：817.

4 孫瑩，徐麗蓉，范加裕.糖尿病對聽覺功能影響的研究［J］.聽力學及言語疾病雜志，1993，1：18.

5 張惠芬，遲家敏，王瑞萍，主編.實用糖尿病學［M］.第2版，北京：人民衛生出版社，2002.383～384.

6 郭慧，杜波，金宏林，等.老年2型糖尿病患者聽力改變與老年單純性耳聾的比較研究［J］.中國老年學雜志，2007，27：1 697.

7 Lasisi OA，Nwaorgu OGB，Bellla AF.Cochleovestibular complications of diabetes mellitus in Ibadan，Nigeria［J］.Congress Series，2003，1 240：1 325.

8 Pignoli P.Ultrasound B－mode imaging for arterial wall thickness measurement［J］.Atheroscler Rew，1984，12：177.

9 Tamura M，Kihara Y，Otsuki M.Carotid intima－media thickness in patients with liver cirrhosis associated with diabetes mellitus［J］.Diabetes Res Clin Pract，2007，26：324.

10 Agewall S，Fagerberg B，Attrall S，et al.Carotid artery wal1 intima－ media thinkness is associated with insulin－mediated glucose disposal in men at high and low coronary risk［J］.Stroke，1995，26：956.

11 Howard G，O′Leary DH，Zaccaro D，et al.Insulin sensitivity and atherosclerosis［J］.Circulation，1996，93：1 809.

12 盧學勉，吳錫新，葉成夫.2型糖尿病患者頸動脈內膜厚度及危險因素的研究［J］.中國臨床醫學，2002，9：65.

13 王靜.2型糖尿病患者頸動脈內膜厚度及危險因素的研究［J］.臨床醫學，2008，28：37.