42例胸腔鏡食管癌切除術的臨床經驗

楊金云， 張曉雨， 平 洪， 楊 林

食管癌是我國較常見的消化道腫瘤，對可切除的食管癌患者而言，食管切除、區域淋巴結清掃并消化道重建仍然是治療食管癌的經典手術方法。但常規開胸手術創傷大，恢復慢。電視輔助胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)行食管癌切除具有創傷小、恢復快、對肺功能影響輕等優點。我院于2006年8月至2008年6月對42例食管癌患者行VATS術，并對所有病例隨訪，手術安全有效，現探討分析食管癌VATS術的臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男25例，女17例;年齡47～69歲，平均年齡62.3歲。術前均行吞鋇X線食管攝片、纖維胃鏡檢查及病理證實，且經胸部CT檢查了解腫塊與周圍臟器關系及縱隔淋巴結的情況。腫瘤部位:胸上段食管癌2例，胸中段食管癌29例，胸下段食管癌11例。腫瘤直徑長度:2.0 ～6.5 cm，平均3.5 cm。腫瘤分期:T2N0M0期 5例，T2N1M0期6例，T3N0M0期 3例，T3N1M0期 28例。術后病理有淋巴結轉移者12例。

1.2 麻醉及手術方式 術前準備同經右胸、右頸、上腹三切口手術，分2次鋪單。麻醉采用靜脈復合麻醉，氣管插雙腔管以保證右胸手術操作?；颊呦刃衅脚P位，上腹正中切口長約12 cm，游離胃大小彎及腹段食管，保留大彎側網膜右血管弓，清掃胃左動脈旁及賁門旁脂肪淋巴組織，賁門部離斷食管胃，縫合胃賁門斷端，胃底縫合牽引線與遠端食管相連，擴張食管裂孔，便于胃牽入胸腔或頸部吻合。置患者左側臥位、前傾15°左右，消毒右側胸壁，重新鋪單，左肺通氣。腋后線第6肋間插入胸腔鏡，腋后線第8肋間和腋中線第5肋間為主要操作孔，鎖骨中線第4肋間為肺牽拉孔，腋前線第3肋間為吸引孔及食管牽拉孔。食管游離方法:5爪內鏡拉鉤將肺推向前下方，切開食管表面縱隔胸膜，應用7號絲線結扎及加鈦夾鉗閉切斷奇靜脈，或用血管縫合切割器。用紗帶懸吊食管，用電分離鉤或超聲刀向上、下方向游離全胸段食管及食管滋養血管，注意食管上段的甲狀腺下動脈食管支，奇靜脈旁支氣管動、靜脈及食管中段主動脈食管支。同時分別清掃氣管旁、上腔靜脈旁、右支氣管隆凸下、下肺靜脈旁淋巴結。全組患者均未處理胸導管。對于胸頂吻合者，于右胸第五肋間沿主操作孔延長切口約5～6 cm，將胃牽引到胸腔內，于病灶上約5 cm食管縫合荷包線，置入吻合器抵釘座收緊結扎荷包線，于胃賁門縫合處另行切開小口送入吻合器，行食管胃底端側吻合，縫合器關閉胃賁門切口。沖洗胸腔，于第六肋間胸腔鏡孔插入胸管引流。頸部吻合者行右頸前切口游離頸段食管，將胃經食管床牽引到頸部吻合。

2 結果

全組手術過程順利，無手術死亡。2例中轉開胸，原因分別為胸腔廣泛粘連及術中發現腫瘤侵及周圍器官。其他病例均順利完成胸腔鏡手術(無手助)。胸部平均手術時間為33 min;術中出血量75～110 mL，平均90 mL。術后胸管平均引流時間4天，術后第一天胸腔平均引流量為140 mL。術后平均住院時間為15天。術后發生頸部吻合口瘺1例，經敞開引流換藥1周后愈合;術后并發肺部感染以及肺不張各1例，經加強咳嗽、排痰，抗感染后均治愈。42例患者均獲隨訪，隨訪時間為12～36個月，平均隨訪時間30個月，均未發現腫瘤在穿刺孔種植和胸腔內廣泛播散。18例于術后15～30個月因吻合部位復發或遠處轉移死亡。

3 討論

近年來，食管癌的微創手術成為越來越多的外科醫師和患者的共同追求。人們設計了多種創傷相對較小的胸壁小切口手術，一定程度上減少了胸壁和肌肉的損傷，降低了對肺功能的損害，但均需要用開胸器撐開切口，術后疼痛并未減輕，且肺功能會受到影響。電視胸腔鏡手術(VATS)是在套管口或小切口下完成各種胸內手術的全新胸外科技術，經過近10年的發展，已日趨成熟，能完成相當部分較復雜的胸內手術?；颊叩膭搨?、疼痛輕、術后胸管引流量少，這些方面的優勢在早期治療食管良性疾病的臨床實踐中已經得到驗證［1］。然而，對胸腔鏡手術治療食管癌仍有爭議［2］。

目前，VATS食管癌切除的主要方式有:(1)經右胸胸腔鏡分離切除食管，經上腹正中切口開腹游離胃或結腸，行頸部食管胃吻合;(2)經右胸胸腔鏡分離切除食管，腹腔鏡游離胃，行頸部食管胃吻合;(3)經左胸胸腔鏡分離食管中下段，開腹游離胃，用吻合器行胸內食管胃吻合;(4)經右胸胸腔鏡游離食管，開腹游離胃或結腸，用吻合器行胸內食管胃吻合;(5)胸腔鏡輔助經膈肌食管癌切除術。本組42例食管癌切除，根據腫瘤部位采用第1種及第4種方法。切口的選擇一般視胸腔的解剖特點和腫瘤部位而定。Collard等［3］采用5個切口，胸腔鏡套管位于腋中線第6肋間，4個操作孔分別在腋前線第4、8肋間和腋后線第4、8肋間。王俊等［4］采用4個切口，胸腔鏡套管放在肩胛線后第7肋間，操作切口在鎖骨中線第4肋間1個，第6肋間腋前線和腋后線各1個。本組病例自腋后線第6肋間插入胸腔鏡，腋后線第8肋間和腋中線第5肋間為主操作孔，鎖骨中線第4肋間為肺牽拉孔，腋前線第3肋間為吸引孔及食管牽拉孔。對于胸頂吻合者，于右胸第5肋間沿主操作孔延長切口約5～6 cm，將胃牽引到胸腔內吻合，視野清晰，操作方便。

胸腔鏡食管癌手術不僅遵循了傳統腫瘤手術的治療原則，還具以下優勢:(1)手術中能做到真正的“腫瘤不接觸”操作。傳統的開胸手術中，為了充分顯露手術野，術者很難避免對腫瘤病灶的推擠、拿捏;而在胸腔鏡手術中，所有操作均由術者通過細長的杠桿狀器械完成，應用對食管的懸吊、牽引顯露手術野，術中幾乎不直接觸碰腫瘤病灶。隨訪本組病例，未發現腫瘤在穿刺孔種植和胸腔內廣泛播散的病例。(2)胸腔鏡手術在分離過程中對食管間隙的判斷更方便、準確;胸腔鏡下的所有分離都是用超聲刀做銳性分離，手術過程中幾乎不出血，手術野更加清晰。因此，有術后心肺并發癥少，切口疼痛輕微，術后恢復快且不影響上肢的活動等優點，特別適合于心肺功能差或高齡較早期食管癌患者。

盡管如此，胸腔鏡手術的安全性問題仍及惡性腫瘤的根治性問題仍是目前爭論的焦點。如胸腔鏡下不能完全切除腫瘤和進行縱隔淋巴結的清掃，或者術中出現出血短時間內不能控制等。我們認為，在開展VATS食管癌手術前，術者必須具備下列兩個條件:(1)能熟練掌握常規開胸食管癌切除技術;(2)熟練掌握腔鏡技術。本組術者在行胸腔鏡食管癌切除之前，已經進行過多例VATS肺大皰切除手術和胸腔鏡縱隔腫瘤切除，具備了一定的腔鏡手術基礎。需要強調的是，操作孔位置的選擇，應能確保術野顯露良好。本組就手術操作技術而言，并未遇到明顯困難，除1例術后并發頸部吻合口瘺外，再無其他嚴重并發癥發生。對于晚期病例，胸腔鏡探查既可減少手術創傷，減輕術后疼痛，又減少術后并發癥的發生，與開胸手術相比，對患者更有利。

［1］ Ousadden A，Bourdariat R，Poncet G，et al.Esophageal leiomyoma.Six cases of video-assisted enucleation［J］.Presse Med，2006，35(11Pt1):1649-1655.

［2］ Smithers BM，Gotley DC，Martin I，et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy［J］.Ann Surg，2007，245(2):232-240.

［3］ Collard JM，Lengele B，Otte JB，et a1.En bloc and standard esophagectomies by thoracoscopy［J］.Ann Thorac Surg，1993，56(3):675-679.

［4］ 王俊，劉桐林，刑滿秀，等.322例胸部疾病胸腔鏡手術的回顧性分析［J］.中華醫學雜志，1999，79(8):589-591.